170條臨床路徑，核心是什麼？

院長說

去醫院看病，不少人都會有這樣的經歷——同一種疾病，A醫生給出一個A方案，找B醫生又得到一個B方案，到底選擇A還是B呢，迷惑的患者向C醫生諮詢，卻得到了C方案。

臨床路徑，就是在很多種治療方案中，根據循證依據和最佳實踐，由多學科專家集體討論、提煉出一種最適宜的方法：以求達到醫療效果最優、康復效果最佳，而產生的醫療費用又是最合理的。

實施臨床路徑，就是為了把過去由醫院不同部門、醫生各自完成的工作，提升為連貫綜合管理；將過去碎片化的醫療服務，轉變為以患者為中心的多部門協作，從而為患者提供更加同質、優質的醫療服務。

浙江省台州醫院自2004年開始探索臨床路徑管理，截至2017年3月，開展路徑170條，包含病種252個，入組例數35.38萬例，占出院人次的52.17%。通過實施臨床路徑，在提高醫療質量的同時，有效降低了患者住院醫療費用，縮短了平均住院日，提高了日床位使用效率；而規範化的操作，也有效降低了住院手術患者死亡率及手術併發症發生率。

找到共性的東西，

把各種資源提煉好、組合好

10多年前，台州醫院腦卒中病例準備實施臨床路徑時，我們發現，科室4個醫療組，在用的中成藥達15種。從醫生的角度看，用這些葯都有道理，都可以活血化瘀、增加腦細胞活力，而且每個醫生有自己的用藥習慣。怎麼辦？於是我們就坐下來溝通，以數據和實證說話，第一步考慮由15種減到9種，第二步由9種減到6種，最後減到3種。

由於疾病本身具有多樣性和不斷演化性，不同的患者又存在個體差異，臨床路徑的制訂與實施不能盲目。根據我們的經驗，在所有疾病中，大約有80%可以實施臨床路徑管理，實施過程中，又可能只有80%的患者能夠走完路徑。就是說，只有64%的患者可以較好地實施臨床路徑，這已經是比較理想的狀態了。

那什麼樣的患者適合進入臨床路徑呢？台州醫院實施的170條路徑、選擇的252個病種均具有以下特點：常見病，國內外有相對成熟的診治方案，輔助檢查、治療效果容易控制。即使是已制訂好的臨床路徑，也不是一成不變的，在遇到具體的變化時需要定期或不定期地依據學科新進展和最佳實踐進行持續改進。

所有的診療模式看起來非常複雜，但其中也是有「套路」的，以患者為中心把各種資源提煉好、組合好，求得各方平衡有序。通過資源的整合，帶來效率的提高。

引導醫務人員

主動追求高質量、高效率的醫療

從管理學角度來講，臨床路徑就是把制度、流程和人結合起來，從而實現在正確的時間、正確的地點，由正確的人實施正確的醫療措施，得到正確的結果。

自2005年以來，台州醫院自主開發了一套以日程安排為主線，兼顧數據管理的臨床路徑信息化管理系統，實現與HIS等醫療系統對接、關鍵節點警訊提醒、單病種質量管理、路徑變異管理等規範要求。通過信息技術控制患者從入院到出院整個住院流程中的主要診療活動，醫生的每一個診療措施都是「規定動作」，並著眼醫療質量、醫療效率、醫療費用，通過監控平均住院日、平均住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用、併發症等14個指標，及時糾正質量偏差。醫院每年會把監控情況進行披露，引導醫務人員主動追求高質量、高效率、有規律的醫療。

目前，醫院已對系統功能進行了4次升級，每一次的升級都讓系統在質量管理、數據管理上具有更大的優勢，為臨床路徑全程的科學管理提供強大的保障。

這種信息化臨床路徑得到了醫生們的歡迎，原先醫囑都需一個一個手工輸入，現在項目組套，去掉有些門診檢查過的項目，幾秒鐘就可以搞定， 每天的「規定動作」若有遺漏，系統還會自動提醒，大大提高工作效率。有了臨床路徑之後，患者一旦入徑，醫生和護士會聯動，都知道下一步的治療方案，如果有哪一項沒有及時進行，互相之間可以提醒。主管醫生忙碌的時候，只要是明確入徑的診斷，還可以授權給下級醫生或護士處理，醫護配合更加有條不紊。

讓患者參與到醫療中來，

對醫院更信任

台州醫院的臨床路徑，還有一個特點就是體現「讓看病有預期」，從患者入院第一天起，就會接到臨床路徑知情告知書，其中詳細介紹了本次住院的治療方案、住院時間、可能需要接受的治療、大概的費用，由患者選擇是否實施臨床路徑。和患者在臨床路徑上達成共識，不僅能讓患者參與到醫療中來，提高對醫院的信任度，也能更好地幫助醫院開展工作。

對於實施臨床路徑管理的患者，醫務人員將發放患者版本的健康教育手冊，詳細介紹患者住院期間每一天需要配合的事和注意事項。此外，患者還可通過「健康恩澤」App病友版「住院管家」，點擊查看「診療安排」，預先知道診療計劃；而患者需要進行手術時，家屬可以通過臨床路徑手機版即時查看手術動態；護士也可根據醫生對患者治療方案的調整及時推送信息給患者，包括注意事項、健康宣教等。

患者還可通過「健康恩澤」App隨時提出建議和意見，第一時間反饋給醫護人員。而醫院也根據疾病種類和相應疾病診療規範制定出院隨訪路徑，隨時隨地關注出院患者的康復。

通過實施臨床路徑，讓醫療、護理、患者共同參與診治過程，近5年來的調查數據顯示，患者的知情同意、健康教育、診療計劃知曉、費用可承受等方面均得到明顯提升，住院患者滿意度提升到97%。（文/ 台州恩澤醫療中心（集團）主任陳海嘯）

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