指南針┃Q＆A：AHA孕期心跳驟停
孕期心跳驟停
來自美國心臟協會的科學聲明
1
這份聲明的主要內容是什麼？
答
這是來自美國心臟協會的關於孕產婦復甦的第一份科學聲明。這份文件將為讀者提供全面的關於孕產婦復甦最新及詳盡的信息、指南及推薦。
2
孕產婦復甦涉及其他亞專科嗎？
答
孕產婦復甦是一個涉及許多亞專科醫生和聯合醫療服務提供者的緊急情況；本文件將為所有參與復甦，特別是孕產婦復甦的醫護人員提供相關信息。
3
該聲明是怎麼生成的？
答
選擇具有孕產婦復甦專業知識和相關專業領域的作者參與本聲明。書寫組的選擇與美國心臟協會(AHA)的利益衝突管理政策一致。納入本聲明的相關文獻是通過用於2010年關於「心肺復甦和心血管急症醫學科學與臨床建議(附英文註解)的國際共識以及2010年「復甦醫療清單國際聯絡委員會」(附英文註解)、PubMed、Embase以及AHA掌握復甦參考文庫的過程的最新搜索策略來確定的。搜索還包括對參考書目的審查和關鍵文章的手動搜索。參與者自願撰寫與他們的專業知識和經驗相關的章節。最後文件分發給所有參與者，並達成一致意見。從這一過程產生的建議，各指定配予一個推薦種類和證據級別。
美國心臟協會(AHA)
American Heart Association
心肺復甦和心血管急症醫學科學與臨床建議的國際共識
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations
復甦醫療清單國際聯絡委員會
International Liaison Committee on Resuscitation worksheets
4
該文件獲得過哪些委員會的批准？
答
最終文件提交獨立同行評議，並獲得AHA緊急心血管醫療委員會和科學顧問和協調委員會的批准。
5
孕產婦的復甦會比非孕婦女的復甦困難嗎？
答
孕產婦心臟驟停是一個複雜的臨床情況。孕產婦的復甦涉及多專業和複雜的臨床決定。多數這類臨床決斷屬於先見之明並已趨於統一，孕產婦復甦相關的前瞻性研究也不太可能在未來提供更多的數據。
6
孕產婦心跳驟停發病率高嗎？
答
儘管孕產婦心臟驟停很罕見，但其發生率似乎有上升的趨勢。隨著高危女性妊娠數量的上升，與妊娠相關的嚴重併發症(包括心臟驟停)的發生率也在上升。
7
有充分的管理孕婦心臟驟停的科學證據嗎？
答
編寫小組承認目前缺乏管理孕產婦心臟驟停的科學證據。大多數的建議是證據級別C，這也強調了仍需要進一步研究。
8
那為什麼還要制定這些建議？
答
這個專家小組採用多專業、多專家的方法，結合臨床經驗和以前發表的直接或間接數據以及專家共識來制定這些建議。
9
制定該建議有什麼意義？
答
專家小組認識到，如果沒有一個有組織的方式處理孕產婦心臟驟停，則極可能發生混亂。因此，制定和實施本文件所載的建議將有利於孕產婦臨床實踐。這項科學聲明將幫助醫療保健提供者準備和提供孕產婦心臟驟停最好的臨床實踐。
10
孕產婦心臟驟停反應計劃的支柱是什麼？
答
新達成的院內和院外的基礎生命支持(BLS)和高級心臟復甦(ACLS)方法應該作為孕產婦心臟驟停反應計劃的支柱。
基礎生命支持
Basic Life Support
高級心臟復甦
Advanced Cardiovascular Life Support
11
還應該注意什麼？
答
還應特別注意手動使子宮左斜位(LUD)、困難的氣道以及適當使用瀕死剖宮產(PMCD)。
子宮左斜位
left uterine displacement
瀕死剖宮產
perimortem cesarean delivery
12
除顫和藥物治療可以用於孕產婦嗎？
答
救生干預措施，如除顫和藥物治療，不應因懷孕狀況而不予使用。
13
為應對孕產婦心臟驟停，醫療機構應怎麼做？
答
醫療保健界必須積極準備應對孕產婦心臟驟停。每個機構都需建立孕產婦心臟驟停委員會，並制定和實施相應的應急預案。
14
孕產婦心臟驟停復甦團隊包括哪些亞專科團隊？應如何做？
答
孕產婦心臟驟停委員會將聯合成人復甦團隊與產科、新生兒疾病、重症監護、麻醉、急診科及院內快速反應團隊(EMS)，並包括護理、呼吸治療、社會工作和神職人員在內的輔助醫療團隊，共同貫徹落實指南和建議。培訓、模擬演練和案例評審應成為常規。
院內快速反應團隊
Emergency medical service
15
該聲明覆蓋了孕產婦復甦的哪些方面？
答
這個科學的聲明覆蓋了孕產婦復甦的各個方面：前期護理、BLS、ACLS和復甦後護理。此外，在線的附錄有專門的章節討論孕產婦死亡率和孕期心臟驟停的原因及具體的治療方法。該聲明還向讀者提供了相關的資源、現場醫療設備和流程圖。
推薦
1
負責孕婦緊急救護的團隊成員應熟悉孕婦孕期的生理變化，其對復甦技術的影響及可能的併發症（I類，C級）
推薦
1
應該運用有效的產科危急值對患病的孕婦進行風險分層（I類，C級）
2
有孕婦的醫院病房裡應確保設立了合適的預案，包括應對孕產婦心跳驟停及新生兒復甦。
推薦
1
病人須左側卧位放置以解除對主動脈、下腔靜脈的壓迫（I類，C級）
2
推薦使用100% 氧氣面罩給氧，以治療或預防低氧的發生（I類，C級）
3
應建立膈以上靜脈通道，確保靜脈治療不會被妊娠子宮阻塞（I類，C級）
4
應調查並處理誘發因素（I類，C級）
推薦
1
胸外按壓應每分鐘至少100次，深度至少2英寸（5cm），在下次按壓前應完全彈回，盡量減少間斷，按壓-通氣比30：2（IIa類，C級）
2
盡量減少間斷並限制在10秒內，除非深度氣道管理或應用除顫設備等特殊情況（IIa類，C級）
3
患者應以仰卧位進行胸外按壓（I類，C級）
4
沒有文獻支持在孕期應用機械胸外按壓，在此不建議使用。
推薦
1
對心跳驟停的孕婦進行復甦期間，當觸摸判斷患者的子宮位於臍上部分時，應對患者進行持續的手動左側子宮移位（LUD），以解除主動脈、下腔靜脈壓迫（I類，C級）
2
子宮很難觸及時（例如，病態肥胖），如果技術上允許，也應嘗試進行手動LUD（IIb類，C級）
推薦
1
復甦者應將一隻手的後掌置於患者胸部（胸骨下半部）中心（中線），並將另一隻手的後掌放在第一隻手的上面，雙手平行疊加（IIa類，C級）
推薦
1
由於即刻剖宮產可能是優化母嬰條件的最好方法（詳見PMCD部分），這一操作應首選在孕婦發生心臟驟停的地方進行。住院孕婦心跳驟停不應該轉移地點進行剖宮產。操作應在心臟停跳地點進行（I類，C級）。有些情況下仍需要轉移至能夠進行剖宮產的機構（例如，發生在院外的心跳驟停或心跳驟停發生在沒有能力施行剖宮產的院內）
推薦
1
目前推薦除顫的條款對孕婦與非孕婦是相同的。沒有修改妊娠期電擊設置的推薦（I類，C級）
2
應以120-200J雙向電擊能量給予病人除顫（I類，B級），如第一次電擊沒有起效，且裝置允許這一操作的話，接下來可升級能量（I類，B級）
3
給予電擊後應立即繼續按壓（IIa類，C級）
4
在住院部職工缺乏ECG節律確認技術或不常使用除顫設備的部門，如產房，可考慮使用自動外部除顫儀（IIb類，C級）
5
除顫墊的默認位置應在胸的前面和側面（IIa類，C級）。側墊/翼應放置在胸部組織下方。這是孕婦的一個重要考慮
6
推薦使用粘合電擊電極片以達到一致的電極放置（IIa類，C級）。
BLS推薦（步驟是同時進行，而不是序貫的）
1
迅速通知孕產婦心跳驟停反應小組（Ia類，C級）
2
記錄確診無脈的時間（Ia類，C級）
3
高質量的CPR、子宮移位及使用堅硬的背板（Ia類，C級）
4
當節律分析指示應該使用除顫儀時，應立即自動除顫
5
實行恰當的BLS氣道管理
a, 第一反應團隊的一名成員應進行100%面罩給氧，氧流量至少達15 L/min（IIb類，C級）
b, 更傾向於雙手面罩給氧（IIa類，C級）
6
醫院應該建立符合所有BLS要求的第一反應人員，包括針對孕婦而推薦的修改。最少需要4個成員應對妊娠患者的BLS復甦，所有的醫院職員都應該能夠勝任第一反應人員的職責（I類，C級）
推薦
1
建立呼叫反應系統能一步激活孕產婦心跳驟停團隊，通知所有成員並將所需設備無延誤地帶至現場（I類，C級）
2
一個理想的孕產婦心跳驟停團隊應該包括（I類，C級）：
a, 一個成人的復甦團隊（原則上應該由重症治療醫師及護士、和/或急診醫師及護士、和/或內科醫師及護士或其他服務熱線比如普外科及創傷外科，並帶有呼吸治療或相當的人員【如，護士或醫生】以及根據機構政策的藥房代表，等）
b, 產科：1名產科護士，1名產科醫生
c, 麻醉人員：產科麻醉醫師（如果有）或麻醉醫師；助理麻醉醫師或有資質的麻醉護士（如果有）
d, 新生兒團隊：1名護士，1名醫生，1名新生兒呼吸治療師或者相當的人員（如護士或醫生）
e, 在沒有產科/新生兒科服務的中心，建議心跳驟停委員會與院內快速反應團隊討論發生孕產婦心跳驟停情況下的應急預案。
3
由於有多個團隊參與，孕產婦心跳驟停期間的組織領導是複雜的。領導者有賴於驟停發生的地點以及當地機構的具體做法。總的來說，需要一個團隊領導者負責成人復甦，一個團隊領導者負責產科醫療，一個團隊領導者負責新生兒/胎兒醫療。一種協調多個亞專科的方法是由心臟驟停團隊領導者指派產科治療、胎兒/新生兒臨床處理和氣道/通氣管理的領導者。所有團隊領導必須能有效溝通，共同決定心跳驟停的處理（I類，C級）
推薦
1
低氧是引起心跳驟停一個必須考慮的原因。相對於非妊娠患者，妊娠患者氧儲備更低而代謝需求更高，因此，有必要進行早期通氣支持（I類，C級）
推薦
1
應由具有豐富經驗的喉鏡操作者實施氣管內插管（I類，C級）
a, 建議首先選用內徑6.0至7.0 mm的ETT（I類，C級）
b, 氣管插管最好不要超過2次（IIa類，C級）
c, 上氣道放置是對於插管失敗比較好的援救方案（I類，C級）
d, 如果氣道控制失敗而面罩通氣又不可能，應遵循目前的指南進行緊急氣管切開（呼叫幫助，獲取設備）
2
應避免長時間的困難的氣管插管嘗試以防止缺氧，避免胸外按壓間斷過長、氣道損傷及出血（I類，C級）
3
不推薦常規使用環狀軟骨壓迫（III類，C級）
4
除了臨床評估，連續的二氧化碳波形可作為最可靠的確定和監測ETT正確位置的方法（I類，C級）以及對氣管插管病人監測CPR 質量、優化胸外按壓和檢測ROSC（IIb類，C級）。充分的胸外按壓或ROSC一致的指征包括增加的PETCO2水平或水平>10mmHg(（IIa類，C級）
5
高級氣道放置期間應盡量避免中斷胸外按壓（I類，C級）
推薦
1
對於難治性的（電擊-抵抗型）心室纖顫及心動過速，應給予胺碘酮300mg快速推注，如需要，可再給予150mg（IIb類，C級）
2
並不要求為適應孕婦的生理改變而改變藥物劑量。儘管孕期藥物的分布及清除體積有所改變，當前還缺乏數據對現行推薦進行改進（IIb類，C級）
3
在心跳驟停情況下，不能因為擔心胎兒致畸的風險而不使用藥物（IIb類，C級）
4
孕期生理改變也許會影響藥物的藥理學，但是目前還沒有科學證據指導。因此，在ACLS期間推薦使用常規的藥物和劑量（IIb類，C級）
推薦
1
成人心跳驟停情況下，應考慮每3-5分鐘骨髓腔（intraosseous， IO）內使用1 mg腎上腺素。鑒於加壓素對子宮的作用以及兩種藥物的等效性，腎上腺素應作為首選藥物（IIb類，C級）
2
目前ACLS藥物的推薦使用劑量不需要改變（IIa類，C級）
推薦
1
復甦期間不要進行胎兒評估（I類，C級）
2
為了儘可能無延遲無障礙地進行PMCD，胎兒監護應該被去掉或移開。
推薦
1
心跳驟停期間，如果孕婦（伴有宮底高度在臍平或之上）在常規復甦方法及手動子宮移位不能達到ROSC，建議在復甦進行的同時，準備娩出胎兒（I類，C級）
2
為了嬰兒及母親，進行PMCD的最佳時間是個複雜的決定，需要考慮諸如心臟驟停原因、母親病理及心臟功能、胎兒孕周以及資源（例如，可能會延遲到有資質的職員到場）。心臟驟停到分娩時間越短，結局越好（I類，B級）
3
對經過4分鐘復甦處理仍未獲得ROSC的母親，應強烈考慮PMCD （IIa類，C級）
4
如果母親不可能生存時（由於致命損傷或者延長無脈），這一處理應立即啟動；團隊不需要等待開始PMCD（I類，C級）
5
當實施PMCD時，推薦：
a, 處理院內的心跳驟停孕產婦，病人不應該被轉送至手術室進行PMCD
b, 團隊不應該等待外科設備才開始這一處理，僅一把手術刀即可（IIa類，C級）
c, 團隊不應該花時間在冗長的消毒程序。僅需非常簡單的消毒劑潑倒，或完全省略這一步驟（IIa類，C級）
d, PMCD過程中需持續進行手動LUD ，直到胎兒娩出（IIa類，C級）。應小心避免損傷執行手動LUD的復甦者
6
如果子宮難以評估（例如，病態肥胖），會導致確定子宮的大小困難。這種情況，產科醫生應使用他或她對子宮的儘可能準確的評估來酌情考慮PMCD。對於這些病人，床邊超聲也許有助於指導決定（IIa類，C級）
推薦
1
如果宮口開全，而且胎頭在合適的低位，可以考慮陰道助產（I類，C級）
推薦
1
應儘早通告新生兒復甦小組即將發生的分娩和病況詳情，以便有更多的準備時間（I類，C級）
2
以下關鍵信息應提供給新生兒復甦團隊的領隊：孕齡、胎兒數量以及分娩方式（I類，C級）
3
對於多胎妊娠的情況，建議每個胎兒由分開的復甦小組進行復甦（I類，C級）
推薦
1
如果資源允許，應對孕產婦心跳驟停的EMS適當補充工作人員以確保BLS 及ACLS的實施，包括胸外按壓、LUD、有指征的電除顫以及困難氣道的管理（I類，C級）
2
如果可能，應轉運到準備好實施PMCD的中心。但不應為了轉運到一個有更多能力的中心，而延長>10分鐘的轉運時間（IIb類，C級）
3
EMS和接收心跳驟停妊娠患者的急診室必須建立起最佳溝通機制和行動計劃。急診室應能迅速啟動孕產婦心跳驟停團隊，所需特殊設備在病人到達急診室時就應到位。（I類，C級）
推薦
1
相關機構應該創建現場醫療清單來幫助指導及支持產科危象中的關鍵干預步驟（I類，B級）
推薦
1
如果患者仍然妊娠，應該取左側卧位，前提是不干擾諸如監測、氣道管理以及靜脈通道的其他處理。如果患者不能左側傾斜位，手動LUD應該持續進行（I類，C級）
2
除非需要手術，患者應轉入ICU（I類，C級）
3
應確保具備如上討論的最佳應急預案（I類，C級）
4
多學科醫療必須持續進行（I類，C級）
5
應持續考慮心臟驟停原因，並進行相應處理（I類，C級）
推薦
1
對孕婦目標體溫的管理，需考慮個體的基礎體溫情況（IIb類，C級）
2
如果用於孕婦，目標體溫的管理應遵循與非孕患者同樣的方案（IIb類，C級）
3
整個目標體溫的管理過程中，需持續進行胎兒監護（I類，C級）
推薦
1
心臟驟停後胎兒評估應包括持續的胎心監護（I類，C級）
2
若出現胎兒情況不安全的跡象，應進行母親及胎兒的全面重新評估（I類，C級）
3
如果出現不安全的胎兒情況，應考慮分娩（I類，C級）
推薦
1
醫院的孕產婦心跳驟停委員應該評審所有的孕產婦心跳驟停及危重症病例（I類，C級）
2
發現的缺陷應該被糾正（I類，C級）
知識傳播策略
所有涉及孕產婦復甦的利益相關者/專家應該在每一個機構內建立起孕產婦心跳驟停委員會，以確保實施指南、訓練以及模擬演練（I類，C級）
推薦
1
定期的多學科模擬演練也許有助於機構安全體系的最佳化（IIa類，C級）
2
若沒有本地機構提供孕產婦復甦的特殊課程，應提供院內職員相應的課程（IIa類，C級）
3
未來目標是建立國內及國際孕產婦復甦的方案（I類，C級）
推薦
1
應建立孕產婦危重症／心跳驟停事件和相關處理及結局的登記中心（I類，C級）
2
應開展針對孕產婦復甦的標準化訓練課程（I類，C級）
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