鳥類的麻醉②麻醉技術

獸醫師都關注了的專業異寵醫療

譯者按

本文翻譯自Bob Doneley 的《Avian Medicine and Surgery in Practice》，之前發布的《鳥類支持療法》也是來自這本書。本書內容充實和語言簡單，我越看越喜歡。封面的大鬍子老爺子就是原作！

文中開頭提到氣管的解剖特性，不要只想著鸚鵡，想想你面對的可能是一隻天鵝，就知道那氣管是怎麼個樣子的了。監護的一段中，提到呼末二氧化碳監護，原文說的比較詳細，很多專業名詞。我每個詞都百度百科查過對比過了，如果還是有錯，反正大意就是呼末二氧化碳很重要，如果文中出現相反觀點，肯定是我翻譯錯了。文中全部專業名詞， 部分有用百度百科驗證。如果出現有疑問的地方，先考慮翻譯的問題。其中解剖結構，應該全部都有對應的中文名稱的，但我真的懶去翻書驗證了，請多多包涵！萬分感謝！

理想的鳥類麻醉藥和技術的要求有：

能快速的誘導和蘇醒，是為了將應激程度和體溫流失都降到最低。

能快速的代謝以及排泄，以防「宿醉效應」（「hangover」 effect）延誤了鳥類吃食或其他身體代謝過程。

藥物對心肺功能抑制極低，配合好的通氣（ventilation）。

操作者的健康與安全必須要保持著重點關注。

麻醉技術

麻醉技術應該為每個病鳥及其情況量身訂造。儘管如此，麻醉技術可以大體上分為：

·病鳥的準備

·誘導麻醉

·麻醉的維持

·麻醉的復甦

病鳥的準備

準確稱量病鳥體重以獲得精確的用藥劑量是非常重要的。鸚鵡麻醉前停食不應超過3-4小時。大型鳥類，特別是猛禽，可以接受12小時的停食時間。病鳥的呼吸情況需要通過遠距離觀察，著眼於有無張口呼吸、尾部上下擺動、兩側翅膀下垂以及胸骨誇張的起伏等呼吸困難的癥狀。如果病鳥有呼吸困難的情況，這應該考慮進麻醉計劃中，或者推遲麻醉。

病鳥的嗉囊和體腔都應觸診檢查。如果嗉囊是滿的，就應該抽空嗉囊。如果體腔擴張，就要確認是否有腹水（例如使用超聲檢查）。如果是這樣的話，就需要進行腹腔穿刺了。

最少應該進行PCV、血清總蛋白、血糖檢測，作為的麻醉前檢查。

如果預見治療會產生疼痛，在治療開始前20-60分鐘給予止疼葯。

誘導麻醉

鸚鵡與其他小型鳥：有必要使用毛巾寬鬆地包裹著病鳥，以防止其扇翅膀以及過多的掙扎。在誘導麻醉前，通過面罩提前給氧氣1-2分鐘可以提高安全性，預防誘導中出現呼吸暫停。通過面罩誘導麻醉通常使用濃度為5%的異氟烷；誘導過程大約需要20-30秒，隨後將麻藥濃度減低到2-3%。

水禽與大型鳥類：將留置針放置在可以使用的靜脈中（比如水鳥的跗骨靜脈和猛禽的貴要靜脈）。然後給予用於靜脈注射的麻醉藥。

麻醉的維持

如果是短時間的麻醉，通過面罩維持麻醉完全可以滿足需要。口和鼻孔都應該罩在面罩裡面，頭周圍需要密封住，以防麻醉氣體泄漏，如果需要的話，給予正壓呼吸（ventilation）。小型鳥類使用時，可以用橡膠手套套住面罩，穿一個小孔，以吻合頭部大小。重要的是需要保持病鳥頭部高於嗉囊，避免嗉囊和腺胃的食物返流吸入到氣管中。

如果治療過程超過5分鐘、病鳥缺乏抵抗力或者遇到稀有或珍貴的品種，就建議使用插管了。謹記禽類的氣管的氣管環是完全閉合的，在氣管末端靠近聲門的位置直徑變小，因此氣管插管應該滿足一下條件：

·無球囊的（或者如果有球囊，就不充氣）。

·比哺乳動物使用的要相對短一些。

·建議使用管徑比氣管開口更小的插管。

在有些病例中，在氣管開口上滴利多卡因可以預防喉痙攣，以使插管過程變得更輕鬆。注意局麻藥的在這鳥身上的劑量。一旦把管子插進去，就要避免脖子前屈了。這可能使氣管插管的末端觸碰到氣管黏膜，導致壓迫性的壞死。

如果病鳥的情況不允許氣管插管（如氣管阻塞），可以使用氣囊插管。

當進入麻醉平穩期，異氟烷濃度可降低到1.5-3%。即使是使用在小型鳥，通常都要給予比較高的氧氣速率，一般是在1-3L/min 。

只要有可能，病鳥都應該保持著側卧或者仰卧。俯卧時臟器會壓迫氣囊，導致氣囊無法發揮正常功能。胸骨抬起，這個使氣囊擴張的功能，在也會在俯卧時變得困難。重申一遍，應該抬高病鳥的頭部，避免嗉囊或腺胃的內容物逆流，和吸入到呼吸道中。這個很好解決，只需要墊個墊子在頭下面，高於嗉囊的水平就可以了。

注意，如果在手術過程到了打開氣囊，暴露在房間空氣中。空氣進入打開的氣囊，導致麻醉深度變淺。這時應該給予更高的氧流速以及麻醉深度，將麻醉保持在手術的水平。

支持

體溫：鳥類擁有比較高的體表體積比，因此在不運動或者代謝率下降的時候，體溫流失會的很快。體溫流失的速率和總量與病鳥的體型呈正比（體積越小，體溫流失越快）。有很多技術發明出來預防麻醉中低體溫。儘管如此，必須注意無論提供什麼樣的體溫支持，病鳥體溫都會在麻醉後大約20分鐘下降（儘管有攻擊性的病鳥像上文介紹那樣加溫，體溫下降較慢）。其中一個最重要的降體溫流失降到最低的方法，就是在麻醉之前擁有計劃和準備。為的是縮短麻醉時間。其他保暖技術包括：

·在麻醉過程中使用溫暖的液體進行靜脈補液。

·使用溫暖濕潤的麻醉氣體。

·使用頂燈提供輻射熱。

·暖空氣裝置。

加熱墊對鳥的保暖沒有顯示出多大的實際作用，而且可能會引起低溫燙傷。

循環系統支持：麻醉可能導致血壓過低和血管充盈度下降，特別是當手術失血和（或）術前脫水時。通過皮下、靜脈或髓內給予溫暖液體能夠充盈循環系統以及保持體溫。平衡溶液比如乳酸林格氏液，以10ml/kg/hr （甚至高達30-60ml/kg/hr）的速率給予，對大多數鳥類的來說都是安全和有效的。

鳥類在術前有貧血或凝血障礙，或者經歷過術中失血過多的鳥，輸新鮮血液會有好處。

呼吸支持：當麻醉持續很久的時候， 特別是當病鳥低體溫、低血糖或血容量過低時，病鳥的呼吸可能減慢或者停止，通常隨之而來的就是心臟停止了。因此合適的呼吸支持，譬如使用呼吸機，對大部分麻醉的鳥類來說都是必須的。間歇正壓通氣（IPPV），無論手動操作還是使用呼吸機，都應該在麻醉前準備好，而不是問題發生了才使用。能自主呼吸的鳥在麻醉狀態下，需要正壓通氣4-6下/min，需要有充足的壓力以達到正常的吸氣深度。同時也應該避免給予過度的壓力。如果該鳥已經呼吸暫停了，給予的IPPV應該達到10-12下/min，的呼吸頻率。

監護

麻醉監護對鳥類麻醉來說至關重要。因此，所有麻醉操作都應該由專人進行監護。安全有效的麻醉監控是多參數的以及可視化的，譬如說，使用監護儀。

人工評估麻醉深度需要監護的方面有：

在鳥類，呼吸頻率以及狀態是提示麻醉深度的最可靠的指示。麻醉的鳥每個呼吸動作應該至少持續2-7秒。在麻藥濃度處於低水平的時候，呼吸頻率和狀態應該是快而深的。當加深麻醉的濃度，呼吸會變慢變淺。氧氣交換隻會在發生在氣體流動通過呼吸道時，呼吸暫停一段時間就會導致心跳停止，這個時間會比犬貓的短得多。

·心率和心律。心率和心律的減慢或異常往往發生在呼吸變化之前。應該頻繁地聽診，如果做不到連續聽診的話。使用多普勒探頭尺骨動脈（在前臂或肘部的中間位置）就可以連續監測心率和心律了。通過手指觸診常常可以察覺到這個動脈的脈搏。

·當麻醉藥濃度加深，眼瞼反射（當刺激眼角中央或者蠟膜時會閉眼）會很快消失。

·蹼反射（腳趾退縮）和角膜反射（對於眼角觸碰的第三眼瞼閉合反應）變慢，但依然會存在，即使麻醉藥濃度在手術濃度上。

二氧化碳曲線顯示記錄儀（Capnography）正被認同為鳥類麻醉監護的必需項目。通過測量每次呼氣的呼末二氧化碳的濃度，二氧化碳濃度監測儀（capnometer）、會得出一個曲線圖（二氧化碳濃度描記圖，capnogram），用來描述肺排出二氧化碳的情況。二氧化碳濃度描記圖反應了呼吸的頻率和深度，變化往往會發生在心率發生變化之前。二氧化碳濃度監測儀可以用於監測主流（mainstream）（連接於氣管插管末端）或側流（sidestream）（從氣管插管或轉接器中抽出呼出的空氣）氣體。監控主流的二氧化碳濃度監測儀可能會增加呼吸循環的死腔，可能會成為小型鳥類麻醉的主要問題。然而側流監測抽出的空氣較多，可能會超出小型鳥類的呼氣量。微流量（50ml/min）側流二氧化碳濃度監測儀（microstream sidestream capnometer）可能是在鳥類治療中最實用的裝置了。鳥類麻醉時呼末二氧化碳(ETCO2)應該在30-45 mmHg 之間，相關的PaCO2在25-40 mmHg之間。ETCO2上升顯示肺換氣不足以及血pH下降，結果是呼吸性酸中毒和損害心臟 。

脈搏血氧儀通常被認為不適用於鳥類，因為缺乏鳥血的標準。然而，這種方法還是能提供一些病鳥的血氧的信息，不會完全沒有幫助。通過對比脈搏血氧測定法（測量含氧量）和二氧化碳曲線（我們常叫「呼末二氧化碳」，用於評估通氣），就已經能密切監護麻醉鳥類的呼吸功能的變化了。

血壓監護正被越來越多的人確認它在麻醉監護中的價值。雖然直接動脈血壓測量比較理想，但在個人臨床工作中並不實際。因此基於測量充氣墊下血流的間接血壓測量技術會比較受推薦。通過多普勒測量收縮壓已經被證實與直接血壓測量的相關性。這品種的鳥類在氣體麻醉下，收縮壓在90-140 mmHg 之間。

心電圖有時也會用到（特別是在大型鳥類上），這是測量心率和心律的非常有效的工具，特別是當手術中，聽診和多普勒探頭沒法放置時。電極應該在誘導麻醉後快速放置。

復甦

取決於不同的麻醉類型和麻醉過程，蘇醒到能站立在棲架上通常需要5-10分鐘，完全蘇醒需要30-60分鐘。

麻醉之後，應該將鳥兒：

·用毛巾輕輕地包起來，以防在蘇醒過程中強烈扇翅和運動造成受傷。

·放在一個昏暗的、安靜的、加溫的籠子中，密切監護直到它可以站上棲架上。

·當注意到頭能自主擺動時，方可拔管。

·在鳥類完全蘇醒之後，就可以提供水和食物了。

·監視是否會發生流血、胃反流以及呼吸困難。

麻醉急救

鳥類麻醉時，呼吸、心率和血壓的密切監護通常會警報即將發生的急診情況。鳥類麻醉中心臟停止，在很多病例中，都是不可逆和致命的。然而在很多病例中，迅速的鑒別以及處理異常情況，是可以防止心臟停止的。

以上緊急情況的早期表現：

·呼吸頻率和呼吸方式的改變。

·心率和心律的改變。

·血壓過低。

呼吸次數和節律的改變

鳥類呼吸系統特殊的解剖結構使的麻醉風險增加。鳥類沒有實質性的功能殘氣量（functional residual capacity，呼氣後肺內殘留的空氣量）；鳥類呼吸道的90%都是死腔（氣管、支氣管以及氣囊）， 只有10%在肺內（副支氣管和呼吸毛細管）的氣體參與氣體交換。（相比之下，在很多哺乳動物中，只有4%的肺總容積是死腔，其餘96%在肺泡中都可以用於氣體交換。）鳥類為補償缺少功能殘氣量的特性，使用了同流動方向的方式，使呼氣和吸氣時空氣流經副支氣管都是同方向的。 如果沒有足夠的氣流經過副支氣管 （譬如，當發生呼吸暫停或肺換氣不足時），有效的氣體交換就沒法進行，以及肺換氣不足的生理效應（低血氧和高碳酸血症）就會很快發生。

呼吸急促（呼吸頻率增加）可能由於：

·麻醉深度變淺。

·麻醉較輕，使病鳥產生痛覺反應。

·肺出血。

·體溫過高。

呼吸困難（呼吸困難或疲勞）可能由於：

·氣道阻塞（比如，黏液阻塞氣管或插管）。

·因心臟疾病、貧血以及大出血導致的血液循環低灌注。

·麻醉時不合適的保定或體位，導致體內器官移位或腫脹。

·肺出血或肺水腫。

·存在呼吸疾病。

呼吸暫停（呼吸完全中止），通常在此之前都會出現呼吸減慢，可能由於：

·麻醉過深或時間過長。

·低體溫。

·通氣不正常。

·低血容量。

處理方法

當識別出病鳥呼吸頻率和節律突然的變化，麻醉師應首先檢查麻醉機的功能是否正常以及麻醉藥的濃度是否足夠。應該檢查管道連接，確保連接到病鳥身上。麻醉師一定要向外科醫生彙報情況，並詢問氣囊是否被打開，以及是否見到明顯的大出血。

評估病鳥情況應該通過聽診（心臟、肺和氣管）以及監護設備如，二氧化碳圖、多普勒、血壓以及ECG等。

如果呼吸急促是由於麻醉深度變淺或感受到疼痛，麻醉師應該加深麻醉深度。如果氣囊被打開，主刀醫生應該暫時閉合上手術區域，直到達到足夠的麻醉深度。

由肺出血或肺水腫引起的呼吸急促或呼吸困難，並不是由麻醉深度改變或其他處理引起的。應該考慮結束手術進程並讓鳥蘇醒。如果認為呼吸困難是又氣管插管被黏液阻塞引起，應該拔管並重新插管。如果梗阻在氣管內，就可能需要氣囊插管了。

呼吸停止或呼吸頻率減慢應該關小或關掉揮發罐，只提供氧氣，並給予間歇正壓呼吸（IPPV）10-12下/min。如果病鳥並沒有插管，在什麼部位方便插管，就儘快插上管。如果無法插管時，輕柔地腹背方向按壓胸骨，也許對通氣有幫助，或直到可以插管。

如果懷疑是血容量低，應該提高輸液流速。

心率和心律的改變

心率和心律的變化，通常會發生在呼吸頻率或深度變化之前。心動過速的發生通常是因為麻醉深度降低而引起的。

心動過緩的處理方式和呼吸暫停相似（例如，調小或關閉揮發罐，使用IPPV或加大，調快輸液速率）。胸骨使胸外按摩變得困難，即使並非不可能。阿托品或格隆銨（glycopyrrolate）可以靜脈給予，也可以使用腎上腺素（1：1000）以0.5-1.0 ml/kg IM, IV, 骨內或氣管內給葯。

一旦心跳停止，急救就沒法成功了。

血壓過低

血壓過低會在麻醉時間過長、麻醉深度過深或嚴重失血時發生。加快輸液速率以輸注一定量的液體，降低麻醉深度，一旦發現血壓明顯下降，就應該開始使用IPPV。

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