最新指南：單獨 HPV DNA 檢測將取代宮頸細胞學檢查

2017 年，歐洲腫瘤內科學會 (ESMO) 發布了宮頸癌的診斷，治療和隨訪指南，本文結合 2015 年 FIGO 指南對該指南的相關內容進行梳理總結。

宮頸細胞學檢查作為宮頸癌篩查的主要手段，但其缺點在於其敏感度較差（約 50%）及標本的不合格率較高。因此，近年來 HPV DNA 檢測逐步取代原有的宮頸癌篩查手段，其篩查 CIN2+病變的敏感度明顯高於細胞學檢查。而且基於 HPV 的宮頸癌篩查初始年齡可推遲到 30 歲。

宮頸癌的初始預防推薦使用高效價 HPV 疫苗，次級預防推薦聯合 HPV DNA 檢測以提高細胞學檢查的敏感性。

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臨床表現

早期宮頸癌多無明顯臨床癥狀，局部進展後可表現為異常陰道出血（多為接觸性出血），陰道流液，盆腔痛及性交困難，晚期根據癌灶累及範圍出現不同的繼發性癥狀，如尿急、尿頻、便秘、下肢腫痛等；腫瘤壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗、腎盂積水等；晚期可有貧血、惡病質等全身衰竭癥狀。

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子宮頸癌分期和風險評估

1.分期

子宮頸癌採用國際婦產科聯盟（FIGO，2009）的臨床分期標準和 TNM 分期。臨床分期應該在治療前進行，治療後不再更改。對於手術的病例，病理醫生可以根據切除標本準確地描述疾病的範圍。這些病理髮現雖然不能改變臨床分期，但能以 TNM 分期的形式記錄下來。

實際上，FIGO 臨床分期和 TNM 分期在描述疾病的解剖學累及範圍是一致的。臨床分期本質上是用於選擇治療方案，病理分期則用於估計預後。

FIGO 分期根據腫瘤浸潤深度、大小，是否有陰道或宮旁受累，是否有膀胱直腸受累及是否發生遠處轉移進行分期，具體分期見表 2。

為了準確進行臨床分期，必須對患者進行全面的盆腔檢查，必要時可在麻醉下進行檢查。

ⅠA1 期和ⅠA2 期的診斷可通過錐切標本的顯微鏡下測量評估浸潤深度及寬度來確定。對於肉眼可見病灶的病例，必須行胸片檢查，必要時可行腎盂造影，CT、MRI 檢查。

CT 可用於檢測有無淋巴轉移，MRI 則能更加精確檢測腫瘤大小，基質浸潤深度，有無宮旁、陰道累及等。PET-CT 可用於檢測有無遠處轉移，具有很高的敏感度和特異性。對於局部晚期宮頸癌，是否需治療前行腹主動脈旁淋巴結活檢以輔助制定治療方案及評估預後，尚有爭議。

2.腫瘤風險評估

包括腫瘤大小、分期、浸潤深度，是否淋巴血管間隙浸潤，組織學分型等。

其中主要預後影響因素為有無淋巴結轉移及淋巴結累及數目。組織學類型是否為獨立預後影響因素尚有爭議，雖然一些研究發現鱗癌與腺癌在遠期生存率方面並無差異，但多數研究表明腺癌的 5 年生存率更差。

宮頸小細胞神經內分泌腫瘤發病率極低，僅占所有浸潤性宮頸癌的 2%，但容易遠處轉移，預後較差。患者可表現為全身癥狀，如體重減輕及副腫瘤綜合征，如抗利尿激素分泌異常綜合征、Cushing 綜合征、高血鈣等。常累及的器官為肝臟、腎上腺、骨、骨髓、腦。

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不同分期宮頸癌的處理

1. 初始治療

IA1 期無淋巴脈管浸潤推薦行子宮頸錐切或子宮頸切除術以保留生育功能。

如患者無生育要求，可行筋膜外全子宮切除術。

IA1 期伴淋巴脈管浸潤推薦行筋膜外全子宮切除術，並與患者及家屬商議是否行盆腔淋巴結切除術及前哨淋巴結活檢術。

IA2 期推薦行改良廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術。

要求保留生育功能者，可選擇：宮頸錐切+腹腔鏡下淋巴結切除術或經腹、經陰道或經腹腔鏡廣泛性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術。

IB-ⅣA 期

IB，ⅡA 期治療應結合患者具體情況及客觀條件行個體化治療。採用手術加或不加輔助治療與初始就採用同步放化療的療效相當，選擇手術或同步放化療取決於有無放療設備、腫瘤及患者相關因素。如果手術，推薦行廣泛子宮切除術+雙側盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結活檢術。

ⅣA 期患者若未侵犯到盆壁，尤其是合併膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺者，初始治療可考慮行盆腔臟器廓清術。部分 IB2、ⅡA2、ⅡB、ⅢB 和ⅣA 期宮頸癌（巨塊型 IB2-ⅣA 期宮頸癌，即局部晚期宮頸癌）患者推薦行同步放化療。目前最常用的同步放化療方案為在外照射過程中，每周 1 次的順鉑（每周 40 mg/m2 配合適當的水化）連用 5～6 個周期。對於不能接受鉑類化療的患者，以 5-FU 為基礎的方案是可供替代的選擇。

2.術後輔助治療

對於行手術治療的患者，術後應對病理標本進行複發危險性的組織病理學評估：

評估內容包括腫瘤直徑、宮頸間質浸潤深度、腫瘤分化、有無淋巴脈管間隙浸潤、切緣陰/陽性、有無宮旁受累、陰道斷段是否受累、是否淋巴結受累。

根據複發的危險性分為中危和高危。

3.轉移或複發型宮頸癌的治療

對於 PS＜2，且無化療禁忌的患者，在充分考慮患者生存期的前提下，建議行姑息性化療緩解癥狀，改善生活治療。

目前，順鉑仍然是治療遠處轉移性宮頸癌的標準化療藥物。

最近的證據支持以順鉑類為基礎的雙葯（順鉑+紫杉醇/拓撲替康）、三葯（TIP 方案，紫杉醇+異環磷醯胺+順鉑）聯合化療，其反應率及無進展生存期均優於順鉑單葯。

對於不適於應用順鉑化療的患者，卡鉑聯合紫杉醇方案可作為其替代選擇。

鑒於腫瘤血管生成在腫瘤進展中發揮的重要作用，因此對抗血管生成藥物貝伐單抗聯合化療在轉移或複發性宮頸癌中的治療效果進行評估，發現化療方案中加入貝伐單抗可顯著延長患者生存時間。

因此，建議紫杉醇聯合順鉑+貝伐單抗方案可作為轉移或複發型宮頸癌的一線治療方案。如一線治療失敗後，尚無有效的二線治療方案。

放療作為局部治療手段主要針對遠處轉移灶少，僅有盆腔、腹主動脈旁、鎖骨上淋巴結轉移，並有相關轉移癥狀的患者。通常可以用姑息性放療來緩解癥狀，考慮到轉移性宮頸癌患者的預期生命較短，姑息性放療通常採用短期內大劑量放療而不是常規的放療模式。

4. 宮頸癌初始治療後局部複發的治療

宮頸癌初始治療（手術/放療）後局部複發的治療包括根治性放療或盆腔臟器廓除術。

局部複發後主要預後因素包括無瘤間歇期的時間、複發部位（中心性盆腔複發，是否累及盆壁）及複發病灶的大小。

對於孤立的中心性盆腔複發且未累及到盆壁，無瘤間歇期長，複發病灶直徑小於 3 cm 的患者，預後較好。

綜上，對於分期較早，尚可行手術治療的建議行手術治療+術後同步放化療/化療；對於局部晚期宮頸癌已無法手術切除且未見遠處轉移的，建議行足療程同步放化療；對於已經遠處轉移的，可行姑息性放化療。

前哨淋巴結切除：

目前對於是否需行前哨淋巴結切除尚無定論，但目前臨床證據建議 FIGO I 期，腫瘤直徑 ≤ 4 cm 可行前哨淋巴結切除，同時建議行雙側前哨淋巴結活檢。

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新輔助化療（NACT）

理論上來講，採用新輔助化療（NACT）可以縮小腫瘤體積從而有利於根治性切除，同時可以清除轉移淋巴結和宮旁病灶，因此減少了術後輔助治療的高危因素。

但目前關於新輔助化療的效果尚缺乏足夠的臨床證據。

目前證據表明對於局部晚期宮頸癌（LACC，一組具有不良預後因素的高危宮頸癌 IB2-ⅣA，局部腫瘤直徑 ≥ 4 cm 的巨塊型宮頸癌）、淋巴結、宮旁受累的患者，NACT+手術治療可能優於僅行手術治療，降低術後行進一步放療的可能性。

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新輔助化療與放療

目前關於放療前行新輔助化療是否能延遲生存期尚存在爭議。

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隨訪

治療後 2 年內每 3～6 個月複查 1 次，3～5 年內 6～12 個月複查 1 次，第 6 年開始每年複查 1 次。隨訪內容應包括完整的體格檢查，盆腔檢查、詳細詢問病史等，必要時行 CT、MRI 或 PET-CT 等影像學檢查。

打開婦產時間菜單欄，點擊婦科腫瘤名稱，直接閱讀最新版 NCCN 指南。

參考文獻

[1]C. Marth et al., Cancer, Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv72–iv83, 2017

[2]Denny, L. and M. Quinn, FIGO Cancer Report 2015. Int J Gynaecol Obstet, 2015. 131 Suppl 2: p. S75.

[3]謝幸等, 婦產科學第八版，p.304-209.

編輯｜高瑞秋

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