有創治療

頸動脈狹窄的有創治療包括頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS），應根據患者的自身疾病情況結合循證醫學證據選擇合理的治療方式。

兩種手術不推薦應用於因卒中導致嚴重後遺症的患者。

頸動脈內膜切除術（CEA）

CEA已被視作預防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄的最經典術式。

1手術指征

絕對指征：有癥狀性頸動脈狹窄,且無創檢查頸動脈狹窄度≥ 70%或血管造影發現狹窄超過50%。

相對指征：

（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；

（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度<70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處於不穩定狀態；

（3）有癥狀性頸動脈狹窄，無創檢查頸動脈狹窄度處於50%~69%。同時要求該治療中心有癥狀患者預期圍術期卒中發生率和病死率<6%，無癥狀患者預期圍術期卒中發生率和病死率<3%，及患者預期壽命>5年；

（4）對於高齡患者（如70歲或以上），與CAS相比，採用CEA可能有較好的預後，尤其當動脈解剖不利於開展血管腔內治療時。對於較年輕患者，在圍術期併發症風險（如卒中、心梗或死亡）和同側發生卒中的長期風險上，CAS與CEA是相當的；

（5）有手術指征的患者術前的相關檢查綜合評估為不穩定斑塊的患者傾向於行CEA手術，穩定性斑塊者則CAS與CEA均可選擇；

（6）對於符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數國際指南推薦首選CEA手術，因為有充足證據證明CEA手術可以更好的控制圍術期乃至遠期腦卒中及死亡率。對於符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數也是建議CEA手術，將CAS作為備選治療。

2禁忌證

（1）12個月內顱內自發出血；

（2）30天內曾發生大面積腦卒中或心肌梗死；

（3）3個月內有進展性腦卒中；

（4）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；

（5）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；

（6）凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；

（7）無法耐受麻醉者；

（8）重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者；

（9）嚴重痴呆。

3麻醉方式

麻醉包括局部麻醉與全身麻醉。

局麻的優勢在於可以在術中評估腦缺血的耐受情況，輔助判斷是否應用轉流管，減少不必要的轉流管使用，但是患者往往有恐懼，而且需要麻醉師有較高的麻醉技巧。

全麻的優勢在於可以較好的控制呼吸和循環等系統，吸入麻醉藥可以增加腦血流，減少腦耗氧。

對於無專門培訓局部頸叢麻醉的醫院，推薦常規採用全麻方式。

4手術時機選擇

（1）急性缺血性腦卒中在發病6周後手術較為安全，對於近期出現癥狀發作，影像學檢查提示為不穩定斑塊時應盡量爭取儘早手術，可以建議於2周內手術；

（2）對於短暫性腦缺血發作(TIA)或輕微卒中患者，如果沒有早期血管重建術的禁忌證，可以在事件出現2周內進行干預；

（3）如為雙側病變,根據臨床情況兩側手術間隔可以在2至4周，有癥狀側和(或)狹窄嚴重側優先手術。

5手術方式的選擇

包括外翻式內膜切除術和傳統縱切式內膜切除術2種。

前者解剖分離的範圍較後者要大，頸動脈轉流管使用有一定困難，但是無需切開頸動脈竇，避免縱形切開縫合後引起的狹窄，過長的頸動脈可以同時剪切拉直，可以不用補片，縮短手術時間，但不適合頸動脈遠端有鈣化性狹窄和頸動脈分叉過高的患者。

後者對頸動脈分叉的位置要求相對較低，有研究顯示後一術式配合補片血管成形術的神經損傷率和再狹窄率較前者低，因此目前兩種術式的優劣比較尚沒有統一的結論。

6補片應用

（1）CEA術後再次狹窄行二次手術者；

（2）薈萃分析及大型臨床研究的數據均支持縱切式內膜切除術常規使用補片縫合，這樣可以明顯降低再狹窄率。

7轉流管應用

由於放置轉流管有可能增加腦缺血或腦栓塞的風險，因此不常規推薦放置轉流管。

在下列情況建議放置轉流管：

（1）對側頸內動脈完全閉塞；

（2）頸動脈反流壓<50mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

（3）術中不能耐受頸動脈阻斷試驗者；

（4）術中經顱多普勒超聲（TCD）檢查顯示大腦中動脈血流減少者；

（5）通過術中腦電圖或體感誘發腦電監測可能出現腦缺血者；

（6）顱內Willis環代償不全者；

（7）既往有過大卒中，行CEA者。

8圍術期藥物治療

推薦術前單一抗血小板治療阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），降低血栓形成機會，不推薦大劑量應用抗血小板葯；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血時間或活化部分凝血活酶時間延長1.5倍以上，術後至少使用單一抗血小板藥物4周。此外，圍術期還可根據患者情況選用西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。

9併發症及預防

（1）卒中與死亡。卒中與斑塊脫落和阻斷時缺血相關，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求圍術期嚴格的個體化血壓管理，術中密切監測以降低血流動力學障礙的卒中，有條件醫院可進行術中TCD監測；術中輕柔操作，選擇性應用轉流管；根據具體情況可給予抗凝治療；圍術期抗血小板藥物等措施來減少栓塞風險。CEA後死亡發生率較低，大多數報道在1%左右，其中心肌梗死佔一半。因此，術前、術後認真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，並應給予積極的內科處理。死亡的其他相關因素還包括急診CEA、同側卒中、對側頸動脈閉塞、年齡大於70歲等。

（2）顱神經損傷。最常見舌下神經、迷走神經、副神經等，多為暫時性，可能與手術牽拉水腫有關，一般在術後1~2周好轉，個別患者可能延續到術後6個月，永久性損傷相對少見。皮神經損傷一般很難避免，術後患者出現下頜周圍或耳後麻木，但不會造成其他影響，一般在術後6個月左右會有不同程度改善。

（3）過度灌注綜合征。主要臨床表現為嚴重的局限性頭痛、局限性和(或)廣泛性痙攣、手術側半球腦出血。術中恢復頸動脈血流之後和術後可預防性應用降壓藥物及脫水藥物（如甘露醇等）減輕腦水腫。

（4）頸部血腫與喉頭水腫。前者大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴密有關，後者可能和麻醉插管等相關，需密切觀察患者氧飽和度，強化縫合技術、仔細止血，尤其是預防大範圍的靜脈和淋巴結在分離中損傷，血腫和喉頭水腫發生後應防止窒息。

（5）血栓形成和再狹窄。注意肝素抵抗情況，圍術期口服抗血小板聚集、抑制內膜增生等藥物，相關的原因包括術中處理不當、術後藥物治療不充分、平滑肌和內膜過度增生等，對於CEA後再狹窄的患者，優先推薦CAS治療，避免二次手術困難。

頸動脈支架成形術（CAS）

1手術指征

（1）有癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄超過50%，並要求該治療中心術後30天內各種原因中風和死亡發生率≤6%，CAS可作為CEA的備選治療方案。

（2）無癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實≥70%或血管造影發現狹窄度>60%，該治療中心術後30天內各種原因的中風和死亡的發生率≤3%，致殘性中風或死亡發生率應≤1%，CAS可以作為CEA的備選治療方案。

（3）頸部解剖不利於CEA外科手術的患者應選擇CAS，例如頸部放療史或頸部根治術，CEA術後再狹窄，繼發於肌纖維發育不良的頸動脈狹窄，對側的喉返神經麻痹，嚴重的頸椎關節炎、外科手術難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高、鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄。

（4）CEA髙危患者：心排血量低（心臟射血分數<30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩定心絞痛；嚴重慢性阻塞性肺氣腫；對側頸動脈閉塞；串聯病變；頸動脈夾層等。

2禁忌證

（1）頸動脈嚴重長段鈣化；

（2）腔內方法無法到達的病變(主動脈弓分支嚴重扭曲、無合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）；

（3）CEA的禁忌證也適用於CAS。

3麻醉方式選擇

CAS可以在局麻下或全麻進行手術，當患者精神髙度緊張，不能很好配合手術治療；病變複雜、預計手術難度大；Wills環等側支循環代償較差；雙側頸內動脈狹窄，需要嚴格調控血壓者可選擇全麻進行手術。

4頸動脈保護裝置

較多的研究已證實使用頸保護裝置可以減少CAS圍術期腦卒中的發生，推薦有血管條件時常規使用。

5圍術期藥物治療

術前藥物的應用：建議術前至少4~5天使用阿司匹林（100~300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進行雙聯抗血小板治療；或者在術前4~6小時前服用氯吡格雷（300~600mg）。

術後雙聯抗血小板治療至少服用4周，如果合併冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至3個月。建議長期服用低劑量阿司匹林（75~100mg/d）。對於不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥物如西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉、替格瑞洛等替代。

血壓及心率的控制：在CAS術前，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術前TIA反覆發作，收縮壓在180mmHg以內的患者，術前不建議強烈降壓，以防止低灌注誘發腦卒中。

CAS圍術期出現血流動力學不穩定狀態，建議使用血管活性藥物維持血壓穩定，以減少術後高灌注及腦缺血的風險。術前心率低於50次/分或有重度房室傳導阻滯者，可考慮術中植入臨時起搏器。

6併發症及預防

（1）心血管併發症。頸動脈竇壓力反射包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經反應，多數是圍術期一過性的且不需要後續治療。支架術後可見到持續的低血壓，預防措施包括術前確保足夠的水化，術前降壓藥物的細緻調整，多數持續的低血壓者中，靜脈內給予多巴胺等血管活性葯可以進行緩解。圍術期心肌梗死、心衰等也有可能發生，需評價心臟功能非常重要，並應給予相應處理。

（2）神經系統併發症。CAS相關的TIA和缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴重者需及時處理。預防措施包括在合適的病例中常規使用遠端保護傘，從小直徑球囊開始充分預擴張，根據病變合理選擇不同類型的球囊和支架，謹慎使用後擴張，必要時中轉CEA手術等措施來降低神經系統併發症。

（3）顱內出血。多由於腦過度灌注綜合征、支架植入後的抗凝及抗血小板治療導致、高血壓腦出血（主要位於基底節部位）、以及腦梗死後出血轉化、合併顱內出血性疾患等。需要在圍術期嚴格控制血壓，應用脫水藥物減輕腦水腫等措施老預防。

（4）支架內再狹窄。術後需要密切隨訪發現再狹窄患者，需要口服抗血小板聚集、降血脂等藥物，有糖尿病的患者嚴格控制血糖，吸煙者需要完全戒煙。

（5）其他併發症。血管痙攣、動脈夾層、血栓形成、支架釋放失敗、支架變形和釋放後移位等，術中出現腦血管痙攣後，如果撤出導絲和保護裝置後，痙攣仍未會解除，可局部給予硝酸甘油、罌粟鹼等解痙攣藥物。通過充分術前評估、規範和輕柔操作等來減少相關的發生；頸外動脈狹窄或閉塞通常是無危險的，不需要進一步干預。穿刺部位損傷假性動脈瘤，穿刺點出血，感染或腹膜後血腫，可以對症進行處理，造影劑腎病也是CAS的術後併發症，可以通過圍術期水化、盡量減少造影劑用量等措施降低發生率。