患者對治療方案知情同意，為何還可索賠？

來源：醫脈通；作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院，梁雨 北京仁創律師事務所

案件回顧

患者賈某，31歲，於2014年12月因早期子宮內膜癌到北京某三甲醫院就診，病理診斷為「子宮內膜重度典型增生/EIN，癌變（高-中分化子宮內膜樣癌）」，PET/CT檢查報告提示「子宮內膜及宮頸區兩個代謝增高灶，考慮惡性病變」；其餘部位未見異常病灶。患者在簽署了「早期子宮內膜癌保留生育功能知情同意書」後，接受了保守治療。2015年6月，患者接受了宮腔鏡檢查+診刮術，並抽血檢查。病理報告提示：子宮內膜複雜增生伴重度不典型增生，部分癌變；CA125超過正常值一倍以上。2015年7月患者接受腹腔鏡子宮內膜癌分期術，病理檢查診斷為子宮下段及宮頸中分化子宮內膜樣癌，伴淋巴結轉移。患者最終被診斷為子宮內膜癌IIIc1期，多次接受放化療治療。在醫方治療期間，患者共支出醫療費4.9萬餘元。患者認為醫院推薦的保留生育功能的治療沒有嚴格依照診療規範進行，並且在保守治療時未盡到嚴密監測的責任。遂將醫方訴至法院要求賠償醫藥費、誤工費、營養費等費用36萬餘元，及精神損害撫慰金200萬元。

法院委託專業鑒定中心對此案進行了鑒定，司法鑒定意見書指出醫方的過錯主要表現在：根據《2014NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》（因患者就診時間為2014年12月，此時2015版尚未實施，故不能參照），患者存在不適用於保留生育功能治療的指證，醫方實施保守治療不符合指南要求，存在過錯，此過錯與患者腫瘤進展存在一定因果關係；患者在複查時發現CA125明顯升高未及時告知患者，存在不足，但此指標並非腫瘤進展的特異性指標，此不足與患者損害後果之間無因果關係。另外，考慮到患者所患腫瘤類型本身存在繼續惡化、轉移風險，即使初診積極手術治療也不能完全保證不會轉移和進展，判定醫方過錯應承擔同等責任（50%）。醫方對鑒定結果不認可，認為鑒定所依據的指南對於醫方的醫療技術水平來說是低水準、滯後的。

最終，法院依據鑒定結果，判決醫方按照50%的責任比例進行賠償，賠償醫療費、營養費、誤工費、交通費等費用4萬餘元，精神損害撫慰金2萬元。

患者對治療方案知情同意，為何還可索賠？

本案中，醫方是一家醫療水平極高的醫院，對於患者的診斷是正確的，病情的評估是到位的。而「只有對強烈具有保留生育功能要求的患者才可實施保守性治療」是行內專家對子宮內膜癌保留生育功能適應症的共識。患者就診時僅31歲，不管是患者有生育要求，還是醫生的推薦，事實是醫生同意了為患者實施保守治療，患者也接受了，簽署了「早期子宮內膜癌保留生育功能知情同意書」。

雖然對於這個專業知之甚少，但是對於癌症的可怕應該是普通群眾都應該有的常識，相信這份知情同意書中也一定會對「有可能出現腫瘤進展、轉移」的情況進行說明。對於採取這種治療方案可能導致的不良後果，患者應該是可以預見的。

在患者知情同意的情況下，醫方仍舊要承擔賠償，可能有些醫生會想不通。鑒定機構給出的理由是，治療方案違反了當時的診療指南，而此過錯與患者病情進展有一定的因果關係，因此需要承擔賠償責任。《醫療事故處理條例》第11條規定，「在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其諮詢；但是，應當避免對患者產生不利後果。」無論患者是否知情同意，醫方實施的診療行為都不能違反診療常規、相關指南和共識，否則就要對不利後果負責。

鑒定機構評判臨床診療行為依據什麼？

本案中醫方認為鑒定機構選擇的指南觀點滯後，不符合當時醫學發展的狀況，不應作為鑒定結論的依據。那麼，鑒定專家是如何選擇衡量診療行為的標準的呢？

上學的時候就聽老師說過，對患者實施的任何治療都要有依據，這樣在「被人告」了以後，可以拿出依據來支持自己。最好是人衛版的教科書，中華醫學會的診療規範，這些權威書籍是最有利的證據。

目前，鑒定專家普遍認可的文獻還是人衛版的教科書，中華醫學會的診療規範等書籍，還報刊人衛出版社的一些權威著作，比如《實用……》系列圖書。而對於指南、專家共識、醫學論文，不同鑒定機構的專家看法不同。比較保守的專家會認為醫生為患者實施的治療方案必須是經過確認的規範方案，因此只認可國內權威組織發布的指南，國外指南都不能作為依據，而專家共識只是部分專家的意見，也不能作為依據。有些專家則與時俱進，對於各種指南和共識都採取著包容的態度。有些鑒定機構也會請臨床專家出具專業意見，在臨床上被普遍認可的治療方案一般都會獲得支持。因此，常會出現這樣的結果，對於同一案件不同的鑒定機構給出的鑒定結論和鑒定依據都不盡相同。

指南跟不上醫學發展，如何適用？

指南是滯後的，特別是中國的指南，更加滯後。臨床工作中很多治療方法可能是大家公認有效的，被廣泛應用，卻很多年後才被寫入教科書、診療規範或指南。很多醫生都在依據國外的指南、最新研究結論指導著臨床治療，其中的風險不容小覷，預後良好皆大歡喜，預後不佳就對簿公堂。

如果希望降低醫療風險，循規蹈矩地遵循教科書、診療常規和國內指南是不錯的選擇，但是如果從醫學的發展、臨床與時俱進的角度，醫生還是應該將最新的療法應用到臨床，造福患者。規避風險只能量力而為：

1. 選擇方案應以最大獲益為前提：任何時候都應將患者的獲益放在第一位，權衡利弊，患者的需求和非專業意見只能僅做參考。

2.傳統方案和優化方案任君選擇：充分保證患者的知情權很重要，傳統方案一定要提，讓患者自己做決定。

3.存在風險千萬要重點提及：充分理解風險很重要，讓患者提前對不良預後有所預見，可以有效減少糾紛。

4.密切監測需謹慎：如果採取非傳統療法，醫方需要承擔較大風險，因此在治療實施過程中更要謹慎監測，隨時補救，將不良後果發生風險降到最低。

對簿公堂，如何進行申辯？

如果很不幸，雖然謹小慎微，但還是被告了，要積極收集證據進行申辯。可以從以下幾個方面入手：

1. 醫院和醫生具有相應資質：正規的醫院、有資質的醫生，對於專業疾病的診治是有經驗的，實施的操作和手術是經過備案的。

2. 檢查全面、診斷明確：實施的輔助檢查全面，診斷正確、病情評估準確。

3.治療方案符合當時醫療水平：先找教科書、診療規範，再套國內臨床指南、專家共識，如果還沒有找找國外指南、國內專家對國外指南的解讀、權威雜誌的綜述、論著。找到支持自己診療行為的觀點，複印下來交給鑒定機構作為鑒定材料。

4.診療行為與損害後果之間無因果關係：即使是實施了違反診療常規的診療方案，也不見得就會造成損害後果。仔細分析患者損害後果產生的原因，闡明診療行為不會導致損害後果的出現，沒有因果關係就沒有賠償責任。

5.履行了告知義務，患者知情同意：這一點後補是不行的，只能養成好習慣，在實施特殊檢查、治療時就要告知並獲得簽字。

律師解讀

醫方在證明診療行為符合指南、規範時，一定要注意提供的相關書籍、指南、專家共識的發表日期，必須是在實施診療行為之前。

比如本案中，患者選擇治療方案的時間是2014年底，而訴訟時間是2016年，在鑒定中提交2015年的指南作為治療的依據顯然是不合適的。在鑒定中，即使診療方案符合最新的臨床指南，但與診療當時的指南相悖，也會被判定為違反了診療指南。

由於指南的滯後性，如果診療方案確實比較「超前」，只能多收集當時國內外權威雜誌的文獻，作為申辯的證據，盡量證明治療方案是符合最新循證研究觀點的，有證據證明是可以使患者最大獲益的。

本文案例來自於：北京法院審判信息網

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