薦讀：創傷後肘關節僵硬的5種手術治療

優惠報名即將截止，長按查看詳情

本文為作者原創翻譯，未經授權禁止轉載

接上文：薦讀：創傷後肘關節僵硬的治療方式（上）

創傷後肘關節僵硬的治療

保守治療

當肘關節僵硬到正常的日常活動時，則需要進行治療。日常生活中所需要的活動範圍是肘屈伸100°（即伸肘受限30°至屈肘130°）和前臂旋轉100°（即旋前50°/旋後50°）。日常實際活動中，需要的活動範圍可能會更大。傷後6月，肘關節僵硬可以考慮保守治療，即：麻醉下對肘關節進行手法松解或夾板固定。

靜態漸進性夾板和動態肘關節夾板固定可以改善肘關節的僵硬程度。靜態漸進性夾板（使用螺絲扣來逐步調節肘部應力），可以減少攣縮軟組織的牽拉作用，提高肘關節的活動度。動態肘關節夾板固定，可以在持續應力作用下改善軟組織的攣縮以及肘關節的活動度，二者在提高肘關節活動度方面沒有顯著差異。根據患者的需要和醫生的熟練程度選擇合適的固定支具。

X線檢查顯示骨折已經癒合時，可以考慮麻醉下進行手法松解。但是這種方法的確切療效目前還未證實。

手術治療

保守治療無效，但是患者又希望改善肘關節功能時，可以選擇手術治療。術前需要通過影像學檢查確定骨折已經癒合。患者必須要配合手術，願意接受術後必要的康復鍛煉。

1

切開松解攣縮

目前有許多入路用於治療肘關節攣縮。需要考慮攣縮的類型（例如：內在型、外在型或者二者兼有），是否需要松解尺神經，陳舊性手術瘢痕，異位骨化的位置和程度。切開松解的總體併發症發生率較低，主要包括：周圍神經損傷，術後感染，攣縮複發以及異位骨化等。

外側柱入路：通過關節切開，顯露肱橈關節和肱尺關節的前、後方並對其進行松解，並且術中可以完成對肘關節外側的修復探查。但是該入路需要附加內側切口才能完成對肱尺關節內側關節面的顯露，以及尺神經的減壓。術中切開關節囊外側和中間部分，去除關節粘連和骨贅。將肱三頭肌從肱骨遠端掀起，松解後側關節囊，對鷹嘴窩進行清創（根據術中需要可以考慮切除鷹嘴尖）。外側入路在患者滿意度和改善肘關節功能活動度方面效果較好。

內側入路：通過顯露肱尺關節內側面，完成尺神經的減壓，去除異位骨化，以及對內側副韌帶進行松解。但是對外側關節面的顯露有限。術中需要注意保護前臂外側皮神經。術中需要將尺神經前置。術中在內側髁前側關節面掀起屈肌-旋前肌群。充分顯露前方關節面後。將肱三頭肌的內側部分掀起，辨別並切開後側關節囊，松解內側副韌帶後束，去除骨贅和異位骨化。內側切口通常用來輔助外側切口已達到顯露和改善手術效果的目的。

前方入路很少用。因為該入路對神經血管的損傷風險較高，通常需要輔助切口進行松解。於肘前「S」型切開，保護周圍的神經血管組織（包括：前臂內/外側皮神經、肱動脈、正中神經以及肌皮神經）。於屈肌總腱和肱二頭肌腱之間進入，將肱肌從關節囊剝離。充分顯露後切開前方關節囊。該入路主要適用於單獨的屈肌攣縮或用於去除前方的異位骨化或骨贅等。

後方正中入路是肘部的通用入路，需要廣泛剝離。肱三頭肌的內側部分松解後，從尺骨上松解肘後肌。將尺神經移位並對內側副韌帶的後束進行松解。對於大多數患者來說需要採用聯合入路以徹底松解，提高肘關節的活動度。

切開關節囊後，可以順便去除異位骨化組織。對於異位骨化所致的肘關節完全僵硬的患者，需要採用單獨切口治療。術中對肱尺關節內側部分顯露困難，需要區分正常的骨組織和異位骨化組織。去除異位骨化時，注意避免醫源性損傷。去除異位骨化組織，松解關節囊後，檢查肘關節的最大活動度。如果松解後發生肘關節脫位，需要考慮行外固定架固定。儘管大多數患者松解術後效果良好，但是也要注意患者複發的可能。

2

關節鏡下松解攣縮

關節鏡已逐漸應用於肘關節僵硬的治療，通過關節鏡，可行關節囊松解，切除滑膜和骨贅等。但是使用關節鏡松解時，注意肘關節的解剖結構以及關節腔狹小的空間，以防損傷神經血管組織。其併發症包括：神經損傷、感染、松解不徹底、肘關節僵硬複發、異位骨化以及持續滲出引流等。關節鏡適用於簡單的關節攣縮患者。

關節鏡的適應症是：肘關節攣縮活動度≥80°，之前沒有或進行過很小的手術，之前沒有進行尺神經移位的，未進行過內固定的，未發生異位骨化的，骨性解剖結構正常的患者。

但是對於有經驗的醫生來說，也可以治療複雜嚴重的攣縮畸形。對肘關節攣縮有選擇地進行鏡下關節囊松解是一種安全有效的治療方法。

3

插入關節成形術

關節無法恢復解剖複位以及關節面需要重建時，可以行插入關節成形術（Interpositionarthroplasty）。對於年輕患者該方法可以作為關節假體置換的替代療法。術中採用前/後入路進行廣泛顯露。通過截骨重建肱骨遠端與尺骨關節面的關係。將植入物固定於肱骨遠端，並且對側副韌帶進行修復重建。同時使用鉸鏈肘關節外固定支架進行固定。該方法的併發症主要包括：神經損傷、供區不適、肌疝、針道感染以及長期固定失效等。儘管大多數患者術後較為滿意，但是有學者認為插入關節成形術只能作為一種挽救性手術，因為他不能完全緩解患者的疼痛以及改善肘關節的活動度。一旦失敗，則需要進行全肘關節置換。

4

全肘關節置換術

全肘關節置換適用於功能要求較低，活動較少的老年患者。對於肘關節完全僵硬的患者推薦使用限制型假體。根據所選假體的類型、手術入路以及術者的經驗選擇不同的方式進行治療。術中需要注意辨別尺神經，並對其進行松解和移位（如有需要）。周圍的骨及軟組織需要充分松解，以恢復最佳的生物力學。最常見的併發症包括：假體周圍骨折、假體鬆動、感染、肱三頭肌撕裂以及神經麻痹等。詳細的術前計劃、仔細的術中操作以及良好的手術器械是提高功能活動，減輕患者疼痛，達到滿意療效的關鍵。

5

部分肘關節置換

創傷後肘關節僵硬很少行部分肘關節置換。可能是與肱橈關節的軟骨缺失，而肱尺關節的軟骨保留有關。肱骨小頭關節表面置換術適用於橈骨頭切除且肱骨小頭表面較差的情況。肱骨遠端關節置換術適用於肱骨遠端骨折出現骨不連或畸形癒合的情況。

術後康復治療

術後康復鍛煉主要是恢復肘關節的活動度以及肌肉的力量，幫助患者恢復日常的功能活動。

大多數外科醫生建議在關節囊松解術後48小時就開始進行鍛煉。持續被動活動（CPM）有利於改善術後肘關節的活動度。但是其療效目前尚存爭議。此外在攣縮松解術後，還可以採用動態/靜態肘關節夾板固定以改善肘關節的活動。插入關節成形術後24-48小時，在局部麻醉下可以進行持續被動活動鍛煉。

全肘關節置換術後的康復鍛煉受到以下因素的影響：假體的類型，尺神經和肱三頭肌的情況以及整個肘關節的活動度等。目前很少使用夾板固定來幫助恢復活動度。如果將尺神經置於正常的解剖位置，屈曲活動可能會對其造成卡壓。如果術中切開肱三頭肌，那麼術後至少4周後才能進行伸展活動鍛煉。而完全的肘關節活動建議在術後12周時進行。

結論

儘管通過研究已經初步了解肘關節僵硬的病理生理過程，但是循證醫學的證據有限，而且有時互相矛盾。那麼對肘關節僵硬機制的深入了解有助於採取更好的預防措施。儘管目前的保守療法和手術治療對於肘關節僵硬的效果是安全有效的，但是關於治療方法和術後功能恢復方法的證據等級還比較低。以後需要對各種療法（如：開放或關節鏡下關節囊松解）進行比較研究，以便得出準確的建議。

（完）

本文僅作學術分享，版權歸原作者所有，如有侵權請聯繫我們及時刪除。

GIF/31K

覺得不錯，請點贊！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！