膽囊癌術後胃排空障礙內鏡與營養療法

丁潤宇，崔紅元，朱明煒，韋軍民

國家老年醫學中心

北京醫院肝膽外科

1臨床資料

患者女，86歲，主因「反覆上腹部脹痛半年，反酸、間斷嘔吐2月余」入院，超聲和磁共振檢查發現膽囊佔位，正電子發射型計算機斷層顯像-CT檢查考慮膽囊癌，既往體檢無特別合併疾病。術前多學科會診認為患者手術指征明確，無禁忌證。

1.1外科治療經過

2016年8月5日全麻下手術，術中發現膽囊底部腫物直徑約2cm，未穿透漿膜，肝臟及肝十二指腸未受累，十二指腸球降部交界處可及腔內腫物，直徑約3cm，術中穿刺活檢未見腫瘤細胞，但致十二指腸狹窄；根據術前計劃，行膽囊切除、肝方葉切除、肝十二指腸淋巴結廓清、胃空腸吻合術，手術過程順利，術後病理：中-低分化膽囊腺癌。術後3天恢復飲食後出現腹脹和間斷嘔吐，不能正常進食，術後2周胃鏡檢查證實十二指腸球部狹窄，但未見黏膜病變，胃空腸吻合口通常暢，輸出袢和輸入袢未見異常；上消化道造影發現對比劑排空緩慢，部分對比劑經輸入袢反流入胃腔，再進入十二指腸情況，診斷為胃排空障礙。

1.2內鏡治療經過

術後4周行胃鏡下幽門環扎術，主要步驟有：幽門環周黏膜下注水，環周黏膜燒灼毀損，將環扎圈送入胃內至幽門處，於幽門環周5處將環扎圈與胃竇黏膜夾閉固定（圖1），收縮環扎圈將幽門閉合（圖2）。手術過程順利，術後1天進流食，3天進半固體飲食無不適，術後第4天出院。

圖1、將環扎圈與胃竇黏膜夾閉固定

圖2、收縮環扎圈閉合幽門

1.3營養診療過程

入院後1天行營養風險篩查：體重指數23.92kg/m2，3個月內體重下降10kg（3分），擬接受膽囊癌根治手術（2分），年齡＞70歲（1分）；總評分6分，存在營養風險，需要營養支持。繼而的營養評定包括：主觀整體評定分級C級；肝腎功能正常；血脂和血糖正常；血漿白蛋白31g/L。鑒於患者存在重度營養不良，術前開始營養干預，給予口服營養補充（整蛋白型腸內營養粉劑每天500kcal，餐間分次口服），加上補充腸外營養（每天脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml、非蛋白質熱量960kcal，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注，每天12～14h，連續7天）。術後2天少量飲水，3～5天開始口服腸內營養製劑（每天整蛋白型腸內營養粉劑500kcal），因出現胃排空障礙停止，給予全腸外營養（每天脂肪1g/kg、葡萄糖3g/kg、氨基酸1.2g/kg，適量給予微量元素和維生素，靜脈藥物配置中心配製全合一，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注，每天14～16h），連續30天，至恢復半固體飲食。出院後建議繼續口服營養補充（每天整蛋白型腸內營養粉劑500kcal，餐間分次口服）。

1.4隨診

出院後3個月隨訪，無噁心嘔吐等癥狀，進食和大便正常，磁共振檢查未見腫瘤複發。體重59kg（較入院時增長約3kg），體重指數25.2kg/m2；血漿白蛋白35g/L；營養風險篩查評分2分；主觀整體評定B級。

2討論

胃排空障礙是腹部外科手術後常見的併發症之一，其誘因與手術創傷程度、胃切除吻合方式、腹腔滲液或感染、過度炎性反應、電解質紊亂等相關【1】。本例患者術前存在十二指腸不全梗阻，行膽囊癌根治和胃空腸吻合術後，由於十二指腸尚能通過少許食物，吻合通路形成胃腸循環，食物不進入空腸輸出畔，導致患者胃排空障礙，既往的解決方案是行再次外科手術治療，阻斷胃幽門，但增加了患者創傷，影響醫療滿意度。胃鏡下幽門環扎術源於內鏡治療消化道缺損的方法，採用尼龍繩聯合金屬鈦夾構成的類似荷包縫合的技術【2】，用於閉合幽門在國內尚未見類似報道。本例患者成功通過該技術有效治療了胃排空障礙，隨診3個月無複發。

「篩查、評定、干預」是規範化營養支持的關鍵步驟，本例患者營養風險篩查評分6分，存在營養風險；主觀整體評定為C級，合併重度營養不良；按照國內外指南推薦意見，術前給予7天營養干預（口服營養補充和補充腸外營養），術後因胃排空障礙行全腸外營養，內鏡治療胃排空障礙成功後，恢復飲食和口服營養補充，並持續到出院後的家庭營養干預。對於本例的胃排空障礙，內鏡治療體現了微創、經濟、效果好的特點，但圍手術期規範化營養干預也是該患者康復的重要保障。

參考文獻

阿布力米提·居馬, 吐爾遜江·買提努爾, 艾力江·吾斯滿, 等. 腹部手術後胃腸功能紊亂的研究現狀. 中國醫藥. 2016;11(4):618-620. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2016.04.040

董芳芬, 陳予真, 許亮亮, 等．內鏡下消化道穿孔/缺損封閉技術的研究進展. 微創醫學. 2015;10(5):567-570. DOI: 10.11864/j.issn.1673.2015.05.01

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