表邪化熱傳肺，汗出而喘，可以選用麻杏石膏湯

寫在前面的話：

龐德醫師的這個醫案很有啟發性，我曾經一再說，要學會西藥中用，就是說用中醫的思維來使用西藥。例如這個醫案中的布洛芬混懸 液（美林），我們就可以把它視為發汗解表葯中的一種。「發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」——傷寒雜病論中的條文真的是常讀常新，我們不僅僅要把麻黃劑，桂枝劑視為發汗藥物，也可以將西藥的解熱鎮痛類藥物視發汗劑，這樣我們在臨床上處理複雜的問題時才會更遊刃有餘。

發汗後，不可更行桂枝湯

不管是用西藥，中藥，雖進行了汗法，可由於發汗的力量不夠，或者發汗之力太猛，或者治療上出現失誤（例如誤用下法），導致表邪化熱從皮部傳變到了胸，肺，這時候就需要清解肺熱。

清解肺熱可以用西藥的抗生素，抗生素我們完全可以視為清熱葯的一種，也可以用下面我們所說的這個方子。

以下，是龐德醫師的原文。

醫案一則

前幾天，我有個慢性支氣管炎急性發作的病人，病人60歲，間斷喘促9年，加重3天。一般情況可，高血壓、糖尿病都控制良好，冠心病也在服藥，來時發熱38.5度，心率110次/分，血壓130/70mmHg，血常規白細胞12×10^9個/L，應用頭孢哌酮舒巴坦，美林，布地奈德和特布他林，3天後喘促好轉，體溫正常。然而前幾天氣候變化較為劇烈，中午氣溫和盛夏類似，早晚溫差大。病人第五天自覺喘促加重，伴大汗出，體溫升至38度左右，因為布地奈德和特布他林尚未停葯，患者自覺藥效下降，於是便開方治療。

考慮患者基礎病控制尚可，且應用擴張支氣管葯後效果不佳，便將劑量加大：麻黃12，杏仁12克，炙甘草8克，生石膏半斤30克一付。服藥後患者自覺喘促稍好轉，當日體溫徘徊在37度左右，停了美林，第二天將方劑再次加量到15,15,10,40。患者服藥後喘促明顯好轉，汗出減少，體溫正常。第七天（喝中藥的第三天）患者再次服用了一天湯藥，複查血常規正常，癥狀好轉，偶有喘促，體溫正常，無大汗出，遂要求出院。

麻杏石甘湯應用於太陽病發汗不當（現在諸如美林等西藥實則汗法，且力量更強。）或誤用下法，邪氣入里化熱，表現為「汗出而喘，無大熱」。「汗出而喘」乃為本證之核心證候，為邪氣入里，化熱壅肺所致。熱壅於肺為麻杏甘石湯證的主要病機，熱壅於肺，肺氣不得宣降則喘;熱迫津液外泄，則汗出。

麻黃配伍石膏

《傷寒論》中說「無大熱」，我理解的關鍵是，這裡所說的「大熱」不是指一個癥狀「大熱」在《傷寒論》中有兩種意義:一是確指高熱;二是講「大熱」是個專用詞，不可將兩字分開，是專指陽明之熱，陽明之熱即稱「大熱」。所謂「無大熱者」，是說沒有陽明的四大熱證，也就是說本證雖然是表證入里化熱，但還沒有到陽明熱的階段，此時可用麻杏甘石湯治之，所以麻杏甘石湯證並不是真正的里證，應為半表半里階段，其病位主要在肺，這是本證的核心點。事實上，我們臨床應用中早就發現，肺熱壅盛的病人一般都有發熱，且體溫超過38度，實在不是「無大熱」之癥候。

（特邀作者：天津市寶坻區中醫醫院龐德醫師）

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