談溫病秋燥的治療：上燥治氣，中燥增液，下燥治血

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溫病秋燥是秋季感受燥熱病邪所引起的,以津液受損為顯著特徵的一種急性外感熱病,多發生於秋分後至小雪前。其證候可見於秋季發病的上呼吸道感染、急性支氣管炎、各類肺炎等疾病。清代醫家對燥病的認識漸趨明確,區分內燥與外燥,並認為外感燥病有溫燥與涼燥之別,溫病中所論秋燥是指感受燥熱邪氣引起的溫燥。

燥熱病邪由口鼻而入,初起首犯肺衛,見發熱、微惡風寒、舌邊尖紅、苔薄白少津,脈浮數,類似風溫初起的證候表現,同時又伴有明顯的咽干鼻燥、口渴、咳嗽少痰等津液乾燥表現。肺衛之邪不解可化熱入里,病變重心在肺,並可涉及胃、腸,津傷更加明顯,多見身熱,乾咳無痰或咳唾少量泡沫痰,咽齒乾燥,心煩口渴,苔薄白乾燥或薄黃乾燥,舌邊尖紅赤,甚至嗆咳,傷絡咳血,聲音嘶啞,肺燥陰傷的特徵突出。亦有少數病情嚴重者可化燥入營血,或傷及肝腎之陰,導致水不涵木,虛風內動。陸子賢在《六因條辨·秋燥辨論》中談及秋燥的因機證治,並指出陰傷內熱是其發病內因:「予三十餘年閱歷以來,留心斯證,皆因秋令太溫,雨澤愆期,風陽化燥,鼓盪寰宇,以致消爍之勢乘虛襲肺。肺失清肅則惡寒發熱,鼻鳴乾燥,咳逆衄血,舌赤齒枯,諸症叢生。蓋犯是症者,必由稟賦陰虧,亢陽偏盛,或形瘦身長,或色蒼少澤,稟乎木火之質者,比比皆然。是則水流濕、火就燥,以類相招,其感甚易。況陽有餘便是火,火必從燥,先傷肺金,故每現之症,多是肺熱為患。喻嘉言所著清燥湯,但取甘寒養陰,辛涼清肺,真對症之良方,濟世之慈航焉。」

對秋燥的治療,《素問·至真要大論》早已提出「燥者濡之」。俞根初在《通俗傷寒論》中作出深入闡釋:「秋燥一證,先傷肺津,次傷胃液,終傷肝血腎陰」,故針對秋燥初、中、末不同階段提出「上燥治氣,中燥增液,下燥治血」的治療大法。所謂上燥治氣,即病初以治肺為主,燥邪在表,發熱、微惡風寒並見,苔白脈浮,宜辛涼甘潤,輕透肺衛,如桑杏湯(《溫病條辨》),方中桑葉、豆豉、杏仁、象貝、梔皮宣表清熱止咳,皆清潤入肺之品,又合沙參、梨皮甘涼生津,在秋燥初起的治療中即體現出「燥者濡之」的特色。病入氣分,見肺中燥熱明顯,津傷亦加重,則以清肺瀉熱,甘寒養陰為治則,代表方如清燥救肺湯(《醫門法律》),方中用石膏、桑葉、杏仁、枇杷葉清肺瀉熱,宣肅肺氣,同時合用阿膠、胡麻仁、麥冬,潤燥養陰之力更重,用少量人蔘、甘草益氣以生津,正如《難經·十四難》所說:「損其肺者益其氣」;中燥增液,即病至中期以胃腸津液耗傷為主,宜以甘寒養胃陰、潤腸燥,如增液湯、調胃承氣湯加鮮首烏、鮮生地、鮮石斛(《溫病條辨》)、五仁橘皮湯(《通俗傷寒論》)等,其中五仁橘皮湯中用富含油脂的甜杏仁、松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁養陰潤燥、潤腸通便,可用於內、外燥邪引起的便秘。何秀山稱該方為「潤燥滑腸,體虛便秘之良方」;下燥治血,即病至後期,若傷及肝腎真陰,宜用甘寒、酸寒、咸寒之品滋養肝腎陰液,非指滋補陰血,如加減復脈湯(《溫病條辨》),方中以白芍、地黃、阿膠等養肝腎真陰藥物為主,較秋燥初期、中期常用的沙參、麥冬、玉竹、花粉、梨皮等養陰之力更強。秋燥病入氣分治療尤應謹慎。燥熱性質近於火又不同於火,病程中往往出現里熱盛的證候,但黃芩、黃連等苦寒清熱瀉火藥應慎用,苦寒葯多有苦燥傷陰之弊,即使熱象較重,也應少量使用。因燥證之治獨喜柔潤,最忌苦寒傷陰,應以甘寒為主,少佐苦寒。正如汪瑟庵在《溫病條辨》按語中所說:「燥證路徑無多,故方法甚簡。始用辛涼,繼用甘涼,與溫熱相似。但溫熱傳至中焦,間有當用寒苦者,燥證則惟喜柔潤,最忌苦燥,斷無用之之理矣。」

典型病例:章婦,三十二歲,九月。杭州。肝陽過盛,木火刑肺,肺陰受戕。春曾咯血,入秋以來又感燥氣,小有寒熱,咳嗽頻頻,痰中帶血,脈左弦右芤。舌苔中黃邊白。為燥邪在表,先擬辛涼透泄:冬桑葉二錢、甘菊二錢、甜杏仁三錢、川貝三錢、冬瓜仁三錢、天花粉三錢、枇杷葉四錢、石斛二錢、炒白薇三錢、淡子芩炭錢半、旱蓮草三錢、甜水梨一隻。二診:表邪得解,寒熱已除,脈象如前,咳嗽早晚尤甚。為肝腎之陰不足,水不涵木,木叩金鳴。表邪既解,則當戢肝陽潤燥金:白石英六錢、白芍錢半、制女貞子四錢、鹽水炒丹皮錢半、青鹽制陳皮二錢、甘菊二錢、川貝二錢、天花粉三錢、炙白薇三錢、甜杏仁三錢、旱蓮草三錢。三診:咳去大半,但肺陰久傷,肝陽一時難平。痰中仍然夾紅,脈數而芤,舌苔燥白。再擬滋水涵木,清養肺金:蛤粉炒阿膠三錢、天冬三錢、鹽水炒細生地五錢、冬瓜仁四錢、白芍錢半、白石英五錢、天花粉三錢、甘菊二錢、旱蓮草四錢、青鹽制陳皮一錢二分、甜杏仁三錢。本方服三劑,咳稀咯血止,四診處方以原法去甘菊、白芍,加白薇二錢,制女貞子三錢,服四劑後漸愈。———摘自《葉熙春醫案》

[按]患者素體肝腎陰虧內熱,木火刑金,又感燥熱邪氣。初起以肺衛表證為主,用桑杏湯加減。辛涼甘潤,輕透肺衛。桑葉屬肺葯中的清潤之品,既可合甘菊辛散在表之邪,又與天花粉、枇杷葉和少量黃芩相配清肺熱而不傷津;杏仁、川貝、冬瓜仁宣肺潤肺止咳;石斛、旱蓮草、梨皮養陰潤燥,又助前葯清肺熱;另因患者陰虛體質,用一味炒白薇益陰清虛熱。全方用藥皆在清潤宣透,雖熱象明顯,而未施苦寒清熱法,體現「治燥忌苦燥」的原則。與陸子賢對秋燥初起的精闢論述一致:「邪尚在表,宜用栝樓皮、沙參、甜杏、桔梗、桑葉、連翹、鬱金、薄荷、鮮荷葉、枇杷葉、西瓜翠衣等味,辛涼透解也。…切不可辛溫昇陽,而助其燥氣,又不可過於寒涼,而遏其肺氣。」二診見表邪已解,但陰虛火旺,內熱爍金之本質彰顯,故轉以養陰潤肺,滋水涵木,以陰制陽,清瀉木火以治其本。減桑葉、枇杷葉等祛邪之品,加白芍、女貞子,合天花粉、旱蓮草滋養陰液而清虛熱,白石英、丹皮、甘菊清鎮肝熱。三診則咳去大半,邪熱漸退,但有形之陰不能速生,肺陰不足之象仍在,方用阿膠、白芍、天冬、生地、天花粉、旱蓮草等咸寒甘寒之品,滋養肝、肺、腎之陰液,有加減復脈湯之義。

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