中醫臨床禁忌：關於內傷發熱的那些事兒

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【概述】

內傷發熱是以內傷為病因,臟腑功能失調、氣血陰精虧虛所引起的發熱。一般起病緩慢、病程較長,臨床多表現為低熱,但有時也可以是高熱。有的患者僅自覺發熱或五心煩熱而體溫並不升高。本病主要涉及了西醫學功能性發熱(神經功能性發熱與感染後低熱),內分泌疾病之發熱(甲亢),慢性感染性低熱(結核病、慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染),惡性腫瘤之低熱和不典型的風濕熱等。

【診斷注意事項】

1.注意體溫計測試溫度的差異由於年齡不同和個體差異,其基礎體溫也不同。如小兒代謝率較高,體溫也較成人稍高;老年人及虛弱體質者代謝率低,其體溫也較青壯年稍低;婦女經期體溫低,而排卵及妊娠期高;劇烈運動和食後體溫可稍高。另外,內傷發熱中的五心煩熱或僅自覺發熱其體溫並不升高。因此,不能完全依賴體溫計的測試結果為診斷內傷發熱的依據。

2.注意分辨證型《證治匯補·發熱》:「經曰:陰虛則內熱,此一端也,其他除感客邪之外,有勞力勞色、氣鬱火郁、傷食傷酒、挾瘀挾痰、瘡毒虛煩、皆能發熱,宜熟辨之。」臨床應根據患者的發熱特點及兼症詳細區辨內傷發熱的類型。

①發熱為陣陣微熱或情緒激動時易發熱,屬氣鬱發熱;②發熱為午後潮熱、面部烘熱或五心煩熱者,屬陰虛發熱;③低熱、汗出惡風、早上或上午較甚者,或勞則發熱,屬氣虛發熱;④午後或夜間發熱、或某一局部發熱,屬瘀血發熱;⑤以低熱為主,又伴血虛證候或有出血史,屬血虛發熱。

3.注意區別外感、內傷外感發熱與內傷發

熱鑒別點在於:兩者雖均有發熱,但外感發熱起病較急而病程較短,呈持續性,熱度大多較高,發熱初期大多伴有惡寒,其惡寒得衣被而不減,常兼有頭疼身痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等證;

內傷發熱起病緩慢而病程較長,呈間歇性,多為低熱,或自覺發熱,或五心煩熱,表現高熱者較少,不惡寒,或雖有怯冷,但得衣被則除,多兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱無力等症。

4.注意辨證結合辨病內傷發熱可能涉及西醫學功能性低熱、甲亢發熱、慢性感染性發熱、風濕病發熱、惡性腫瘤性發熱等,應從癥狀、體征、輔助檢查詳細區辨之。

(1)神經功能性低熱者:檢查往往無器質性病變,多伴見心悸、失眠、多汗等神經功能紊亂的表現。

(2)甲亢發熱:多有高代謝綜合征如食慾亢進、喜涼怕熱、低熱乏力、多汗、心悸、消瘦等;並有交感神經興奮癥狀如神經過敏、情緒激動、急躁易怒。體檢:手顫、皮膚潮濕、腱反射亢進、突眼、甲狀腺大、心率快,基礎代謝率高。實驗室檢查:FT3←、FT4←、FSH↑,白細胞正常或稍低。

(3)慢性感染性發熱主要由結核病、慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染引起。臨床應注意區分三者:結核病主要依靠結核菌的檢出和結核菌素試驗陽性者;慢性腎盂腎炎主要依靠靜脈腎盂造影、腎功能檢查及腎臟B超檢查以明確;慢性膽道感染主要根據膽道造影及B超檢查並結合臨床特徵確診。

(4)風濕病發熱主要癥狀表現為多發性關節炎、心肌炎、皮下結節、環形紅斑或發熱、關節酸痛。實驗室檢查:血沉快、血清抗「O」滴度←、C反應蛋白(+)、WBC←,心電圖可見P-R期間延長。

(5)惡性腫瘤性發熱多為有明確部位的癌瘤而出現的發熱。

【臨床操作禁忌】

忌檢查手段單一為使臨床疾病診斷的更加完善和確切,進行全面綜合的檢查非常必要。

其中查體是臨床醫師必不可少的操作規程之一,但查體往往是醫師主觀所見或所感。如果單憑此一項操作就枉然下結論,有時會造成誤診。藉助現代檢測手段從客觀上加以認證,以使診斷更準確。如甲亢引起發熱的患者,在查體時未見到明顯的甲狀腺腫大及突眼征,只有多汗、手顫、心悸等陽性體征,醫師可能最先考慮為神經功能性低熱,此時配合甲狀腺方面的檢查甚至給予抗甲狀腺藥物進行診斷性治療則不易漏診誤診。

【治療處方禁忌】

1.治療原則禁忌《蒲輔周醫療經驗·低燒的治療經驗》記載:「低熱病人苦寒葯不宜多用,不僅傷脾敗胃,且苦寒太過,宜化燥傷陰。另外,慢性病尤其要重視固護胃氣,內傷低燒,脾胃已弱,藥量宜輕,寧可再劑,不可重劑,用之欲速不達,反傷中氣。」這是臨床治療內傷發熱的用藥原則。此外,還應具體注意以下方面:

(1)陰虛發熱:本證以陰虛為本,虛火為標,治標之劑只可暫用,不宜久服。待發熱減退,則應消減清熱除蒸之品,逐漸加強滋陰培本之品。

(2)陽虛發熱:浮陽升騰或外越只宜引火歸元,切不可復用寒涼折傷陽氣。

(3)血虛發熱:根據古人「有形之血不能自生,生於無形之氣也」的理論,治療本證既要大補已虛之陰血,又要重視益氣健脾,以資氣血生化之源。

(4)濕熱發熱:本證濕熱內蘊、三焦失利,治宜清疏芳化,暢通上下,使濕濁化則熱自除。不宜使用寒涼利導,更不可辛散發汗以求退一時之熱。

(5)氣虛發熱:本證治法以補氣健脾甘溫除熱,補氣昇陽以黃芪為主,升麻、柴胡用量宜小,借其清升而舉清陽,不可過量以防發散傷正。

(6)瘀血發熱:本證重在活血化瘀,不可投苦寒或滋補。《醫讀隨筆》曰:「若誤以為實火而用寒清,以為陰虛而用滋補則瘀血益固。」

(7)食滯發熱:本證治以消食化滯為主,消除食滯則熱自除。滯熱較重者可酌加大黃等以瀉熱破滯,不宜首用承氣湯之輩。

(8)肝鬱發熱:本證治以疏肝泄熱,因肝藏血主疏泄,氣滯則血滯,鬱火則傷陰血。因此,疏肝不可過散以防耗血伐肝,疏中兼養,瀉中寓補,方為合宜。

2.忌濫用解熱鎮痛劑對於發熱的病人,應在明確診斷後有針對性地進行治療。不可濫用

解熱鎮痛葯以免使病情反覆或延誤病情。例如對神經功能性發熱者,應注意精神調攝,並可酌情配用下列藥物:①谷維素10～20毫克,一日三次,可長期服用1～2個月;②中藥逍遙丸,1丸日三次,服1～2個月;③睡眠較差者,可睡前服安定5～10毫克/日;如確診為甲亢發熱,應服用甲基或丙基硫氧嘧啶或他巴唑;如屬慢性感染性發熱,應針對不同臟器、不同致病菌採取不同的治療方法。結核病應抗癆治療;慢性腎盂腎炎主要選取長程抑菌治療;慢性膽道感染可全身應用抗生素及配合利膽藥物。如服用解熱鎮痛葯,雖可解決暫時發熱,但由於原發病未能得到及時治療而可使病情加重。

【醫囑禁忌】

1.忌用藥不規律及療程不足無論服用中藥還是西藥,均應按照醫囑規律用藥並堅持療程。例如:甲亢發熱的治療,最初予他巴唑30毫克/日,或丙基硫氧嘧啶300毫克/日,用藥4～8周後,癥狀好轉可逐漸減量,減至維持量後,一般仍應堅持服藥1.5～2年,切忌癥狀好轉即停葯,以防反跳而使病情反覆或加重;對於結核病的用藥應遵循早期、聯合、適量、規律、全程用藥的原則,療程不足易於複發;對於風濕熱的抗風濕葯治療:阿司匹林每日80～100毫克/公斤體重,最大量不超過3克,分4次服,待體溫與血沉正常,C反應蛋白陰性1～2周後,減半量再繼續服用6～8周停止。若有副作用,可飯後服用或加用氫氧化鋁,以減輕副作用,還可適當應用維生素K以防止出血。對風濕熱出現的急性發熱,如全身癥狀重,有心肌炎者,應儘早應用大劑量腎上腺皮質激素,一般用強的松1.5～2毫克/公斤體重,分2～3次口服,1～3周後逐漸減量,每次遞減5毫克,總療程12周。激素減量時應用阿司匹林以防反跳現象,激素停用2～3周後再停用阿司匹林。

2.忌用藥期間不作檢查無論採用中醫還是西醫治療,服藥期間應進行化驗檢查,一可監測藥物的療效,二可以監測藥物的毒副作用,以便及時調整藥物劑量及更改藥物。例如甲亢患者服藥期間,應定期檢查血FT3、FT4、FSH及血象以及時調節藥物劑量及決定是否加用升白細胞藥物。

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