肝臟尾狀葉病變，請選擇答案並欣賞劉斌教授精彩分析

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專家讀片

專家讀片 069期

劉 斌

安徽醫科大學第一附屬醫院放射科。主任醫師，教授，博士生導師。首屆「江淮名醫」，安徽省科技進步二等獎獲得者。

簡要病史

男，51歲，無明顯誘因下出現上腹部疼痛不適10餘天。病程中患者無噁心、嘔吐，無發熱，睡眠、飲食、大小便正常，近期體重無明顯變化，否認糖尿病史。

相關檢查：

發育正常，神清、精神可，皮膚及鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大，腹平軟，劍突下壓痛（+），肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，N（-）。

輔助檢查：

2017.8.6 AFP、CEA、CA-125、CA19-9、血常規、生化、止凝血等檢查未見明顯異常。

CT表現：

肝尾狀葉可見一類圓形低密度影，邊界欠清，大小約5.1cm × 4.1cm，其內密度欠均，可見多發分隔，增強後間隔及囊壁延遲強化。增強後動脈期及靜脈期肝右前葉與其他肝葉比較呈扇形低密度。

影像資料

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最後結果：B 肝膿腫

手術記錄

肝臟色澤紅潤，質軟，腫瘤位於肝臟尾狀葉，大小約4cm×4cm，質韌，術中腫塊內見少許膿性液體流出。

病理診斷

送檢（肝尾狀葉）部分肝組織，大小4cm×3cm×2cm，書頁狀切開, 切面見一灰白、灰黃腫塊，大小約3cm×3cm×2cm，切面質韌，標本經多次取材，鏡檢見肝組織廣泛壞死，伴較多炎細胞（多量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞）浸潤，周圍肉芽組織、纖維組織增生，小膽管反應性增生，殘存肝細胞萎縮，可見脂肪變性，匯管區見較多急慢性炎細胞浸潤，組織學圖像考慮為慢性肝膿腫。

討論

分析

肝 膿 腫

是一種臨床常見病，可多發或單發、單房或多房。它的病理改變主要是由於致病菌感染引起肝細胞及基質破壞後形成膿液積聚，外周形成新生肉芽組織及纖維組織，肝膿腫的形成大致可分為化膿性炎症期、膿腫形成初期及膿腫形成期等三個不同的病理階段；其典型的臨床表現有寒戰、高熱等。但是近年來隨著抗生素的應用和感染途徑的變化，肝膿腫的不典型表現也越來越多，給疾病的早期診斷和治療帶來很大困難。

肝膿腫的影像學特徵：

典型肝膿腫為膿腫形成期，內部通常有較完全的液化、壞死，周圍形成完整的膿腫壁，CT表現為「雙環征」、「單環征」，可有氣液平面，比較容易診斷。「單環征」即圓形低密度區周邊繞以強化環，代表膿腫壁。若強化環周圍繞以低密度環即水腫帶。則形成雙環征。

本例特點：

病灶位於特殊的位置——肝尾狀葉，平掃邊界欠清，病灶內可見分隔，增強後分隔及囊壁呈延遲強化，病灶內的條索狀間隔影為肉芽組織或殘存的尚未壞死的炎性充血肝組織形成，「分隔樣強化」對於提示肝膿腫具有重要參考價值；動脈期肝右前葉較其他肝實質見楔形低密度，延遲期恢復正常；強化區內可見正常血管穿行，走形自然，無佔位效應；可以認為病灶壓迫肝靜脈，引起竇後性靜脈高壓，肝動脈代償性增加，導致部分肝葉早期一過性強化。但是該病例患者臨床癥狀及實驗室檢查均不典型，病灶周圍未見任何水腫，這對我們的診斷帶來了干擾。

鑒別診斷：

膽管細胞癌：一般好發於中老年女性，肝左外葉及匯管區多見，周圍常伴有膽管擴張及肝包膜凹陷回縮，CT增強主要表現為輕度不規則強化，以邊緣為主，鄰近肝實質無一過性異常強化。而肝膿腫一般無包膜回縮，並且由於炎症反應常伴有肝包膜張力增高，增強掃描表現為逐漸明顯的延遲強化及分隔強化。

肝膽管囊腺瘤：超過80%發生於女性，圓形或卵圓形低密度囊實性腫塊,囊壁薄而光滑,以囊性為主,幾乎所有膽管囊腺瘤呈多房，單房罕見，腫瘤境界清晰,囊內合併出血時可見液平,增強掃描分隔及囊壁輕度強化，分隔及囊壁菲薄、纖細；而該例患者為男性，病灶分隔及囊壁不規則，不符合肝膽管囊腺瘤影像學特點。

肝膽管囊腺癌：單房多見，腫瘤內軟組織成分增多,囊壁及分隔較厚且不規則，囊內多見壁結節,少數伴有囊內出血以及囊壁或分隔的鈣化,分隔、壁結節及腫瘤實質成分動脈期強化較著,門脈期、延遲期可持續強化或無持續強化,遠端肝內膽管可見擴張,易造成肝內轉移,形成衛星灶。該病例多房病灶，雖然腫瘤內間隔不夠菲薄，但是腫瘤內實性成分不明顯

肝臟轉移癌：一般有原發腫瘤病史，典型轉移癌增強呈「牛眼征」，內部無分隔樣強化，動脈期出現肝實質一過性強化的概率明顯低於肝膿腫；抗感染治療短期內複查病灶無縮小，反而會體積增大、數目增多。

專家讀片

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總編：花亭湖

審稿：春曉

編輯：五花木有肉

技術支持：安徽影聯樂金信息科技有限公司

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