面部輪廓整形術繼發脂肪栓塞致頸內動脈急性閉塞支架取栓一例

作者：霍康 袁興運 陳晨 宋文峰 喬晉 俱西馳 韓建峰

單位：西安交通大學第一附屬醫院神經內科

【摘要】隨著美容手術的普及，自體脂肪注射導致的醫源性腦栓塞事件呈上升趨勢，既往多採取保守治療措施。近年來，隨著介入材料的發展，越來越多的血管內治療技術開始應用於急性卒中的急診救治。現介紹1例醫源性脂肪栓塞致頸內動脈急性閉塞病例，應用Solitaire支架取栓，手術順利實施，療效滿意。

【關鍵詞】醫源性；脂肪栓塞；機械取栓

病例介紹

患者男，19歲。因接受自體脂肪注射後意識障礙、右側肢體偏癱1h入院。既往體健。入院體檢：血壓140/75 mmHg，雙側額部可見針尖樣痕迹，雙側臀部可有約1cm ~1.5 cm傷口，已縫合。淺昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）6分，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分28分。雙眼向左凝視，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱。心肺聽診未聞及明顯異常。四肢肌力查體不配合，左側上下肢可見不自主動作，右側肢體未見明顯活動，右上肢落鞭征陽性，右下肢外展外旋位，無法撐於床面，左側肢體肌張力無增減，右側肢體肌張力減低，右側肢體腱反射遲鈍，左側肢體腱反射正常，右側Babinski征（+），左側Babinski征（-）。

入院後急診行心電圖、血常規、凝血分析均未見明顯異常；乙肝五項、丙肝抗體、梅毒RPR、艾滋病毒抗體檢查結果未回。頭顱CT提示：左側外側裂多發脂肪栓塞影（圖1）。

圖1 頭顱CT提示左側外側裂多發脂肪栓塞影

診療經過

入院診斷：

（1）腦梗死（左側大腦半球）；

（2）脂肪栓塞。立即準備行急診全腦血管造影以備動脈取栓術。急診行頭顱數字減影血管造影（DSA）檢查提示：左側頸內動脈遠端閉塞（為本次發病責任血管），遠端灌注不良，未建立有效的一級及二級側支循環代償（圖2）

圖2 DSA造影示左側頸內動脈閉塞

同患者家屬溝通後，立即行急診左側頸內動脈支架取栓術。取0.035英寸超滑導絲送8F指引導管至頸內動脈C1段遠端。路徑圖下0.014英寸微導絲引導Rebar-18微導管穿過左側頸內動脈閉塞段，經微導管造影提示閉塞段以遠血流通暢，4 mm×20 mm Solitaire 支架到位釋放，8 min後回撤微導管及支架系統，同時用50 ml注射器抽吸指引導管內，Solitaire支架帶出少量新鮮紅色血栓，再次造影見左側頸內動脈系統遠端前向血流恢復，大腦前動脈、遠端大腦中動脈顯影不良（圖3）。再次在微導絲導引下送微導管至大腦中動脈M1段，重複上述步驟取栓，左側大腦中動脈M1段仍未開通，前向血流微弱。M2段以遠仍閉塞，遠端血流分級應用腦梗死溶栓評分（TICI）為3級，造影見大腦前動脈開放，有緩慢前向血流（圖4）。患者意識未見恢復，右側肢體肌力無改善。考慮開通時間已超過時間窗，決定終止手術。血管閉塞未開通。

圖3 DSA示支架取栓後頸內動脈開通

圖4 DSA示大腦前動脈開放

患者術後返回至神經內科重症監護室，體檢：血壓140/70 mmHg，意識不清，GCS評分8分，NIHSS評分24分。無自主言語，雙眼向左凝視，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙側鼻唇溝對稱，肢體癱瘓較入院時無改變，未見左側肢體自發活動。術後即刻複查CT可見造影劑廣泛滯留，皮層有廣泛條索狀脂肪栓塞影（圖5）。

圖5 取栓術後即刻頭顱CT見造影劑廣泛滯留，皮層有廣泛條索狀脂肪栓塞影

取栓術後12 h患者意識障礙程度加深，呈中度昏迷，GCS評分8分，NIHSS評分28分。左側肢體可見不自主活動，右側肢體肌力0級，右側Babinski征（+）。複查頭顱CT見中線移位，腦腫脹明顯（圖6）。請神經外科會診，急診行去骨瓣減壓術。

圖6 取栓術後12 h頭顱CT見中線移位，腦腫脹明顯

去骨瓣減壓術後複查頭顱CT，未見出血，患者意識稍恢復。轉入神經內科繼續氯吡格雷75mg/d抗血小板治療，阿托伐他汀鈣20 mg/d，同時行康復理療。患者意識好轉至淺昏迷，左側肢體可見自發活動，GCS評分9分，NIHSS評分24分。雙眼向左凝視，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑約4.0 mm，右側瞳孔直徑約3.0 mm，對光反射遲鈍，雙側鼻唇溝對稱。心肺聽診未聞及明顯異常。頸無抵抗，左側上下肢可見自發動作，右側肢體未見明顯活動，右上肢落鞭征陽性，右下肢外展外旋位，無法撐立床面，左側肢體肌張力無增減，右側肢體肌張力增高，右側Babinski征（+）。複查頭顱CT示：左側額顳頂葉大片低密度灶，考慮腦梗死，為左側額頂葉多發條索狀脂質影及左側額顳頂葉及左側基底節區造影劑沉積所致，左側顳、頂骨及額骨左側部分骨質缺如，術後改變。2個月後改良Rankin量表（mRS）評分為5。

討論

傳統意義的脂肪栓塞通常繼發於長骨骨折或外科手術後。脂肪進入靜脈，多個小栓子從肺循環進入體循環後發生的栓塞事件。脂肪栓塞可能的病理生理機制包括：（1）機械學說：脂肪細胞破裂釋放小滴脂質，直接進入破裂的血管，引起脂肪栓塞。（2）化學毒素學說：外傷後應激狀態下伴發血管內高凝狀態，造成脂肪乳糜微粒（Chylomicrons）聚集形態發生改變。微粒聚集成脂肪球，形成栓子。目前脂肪栓塞通用Gurd診斷標準，主要標準是急性呼吸衰竭、中樞神經系統癥狀、皮膚和粘膜疾病（瘀斑）；次要標準是心動過速、發熱、視網膜病變、低紅細胞壓積（不明原因的貧血），紅細胞沉降率（ESR）增加和血小板減少症，尿中或支氣管肺泡灌洗液可見脂肪顆粒。

隨著整形美容手術的普及，近年來醫源性脂肪栓塞報道逐漸增多。與傳統脂肪栓塞相比，醫源性脂肪栓塞具有以下臨床特點：

（1）流行病發病與本地區審美偏好有關。拉美地區多繼發於自體脂肪移植隆臀術後、歐美地區多繼發於自體脂肪移植隆胸術後，亞洲地區多繼發於面部輪廓整形術後。

（2）死亡率高，致殘率高。一項針對墨西哥和哥倫比亞413名整形醫師的問卷調查顯示：有64例死亡病例與抽脂手術有關。據文獻報道，1980年到2007年的8例面部脂肪移植術後的脂肪栓塞併發症中，1例死亡、4例腦梗死伴失明、2例失明、1例腦梗死，6例失明的病例均未復明。其中1例腦栓塞病例在發病4 d後死亡；其餘腦梗死患者在4個月內偏癱癥狀有部分緩解。脂肪進入血管時可迅速造成意識障礙。因此這是一類危及受術者生命或重要器官功能的嚴重併發症。

（3）發病機制多樣。醫源性脂肪栓塞有多重致病機制，可通過直接從注射部位進入血管內；也可由於注射區域壓力增加，促使破裂脂肪顆粒進入外周血管，再通過交通支進入顱內動脈；此外脂肪栓子還可通過繼發凝血功能障礙、酸中毒、血管組織鈣化造成損傷。

（4）臨床表現不同。傳統脂肪栓塞可出現低氧血症、意識障礙和瘀斑三聯征的全身損傷，嚴重者還可伴發瀰漫性凝血功能障礙。醫源性脂肪栓塞則多出現與損傷病灶直接相關的局灶癥狀。

（5）影像表現不同。長骨手術繼發脂肪栓塞多表現為大腦皮層下多個分散點狀磁共振彌散加權（DWI）高信號病灶,繼發低氧血症時可出現雙側蒼白球缺氧性損傷；醫源性脂肪栓塞則表現損傷血管內的梗塞和出血。

該患者為典型的自體脂肪移植術導致的顱內動脈栓塞。面部輪廓整形術抽吸自體脂肪移植時，為確保凹陷部位填充均勻，需要在受區內呈扇區進行多隧道、多層次、多點分散注射，在退針的同時注入脂肪顆粒，填充時注射針未能準確地進入骨膜和肌層之間，注射前未回抽驗證，即可造成脂肪顆粒誤入顱面血管，出現偏癱、視野缺損、失明、失語、眶周軟組織壞死等癥狀。Roshandel D等[9]報道一例自體脂肪注射前額美容整形術後，突然出現右眼視力下降，左側偏癱，眼底檢查和頭顱磁共振血管成像（MRA）提示大腦中動脈、眼動脈、視網膜血管阻塞和多支視網膜動脈阻塞。顱面動靜脈之間交通支的存在和開放是造成這一損傷的原因。頸內動脈系統和頸外動脈系統存在交通支(如枕動脈-椎動脈交通，咽升動脈-椎動脈交通，頜內動脈-眼動脈交通等)，這些吻合支在正常情況下處於功能性關閉狀態；當注射自體脂肪時壓力增大，儲備交通支開放，外來異物通過此吻合在顱內外血管之間遊走，造成栓塞。此患者手術後立即出現併發症，未繼發肺栓塞，推測脂肪栓子是通過交通支直接到達栓塞部位。

實現閉塞血管的早期血流再通是決定急性腦卒中患者預後的關鍵因素。靜脈和動脈溶栓採用組織型纖溶酶原激活物是通過選擇性激活血凝塊上的纖溶酶原，生成大量纖溶酶，達到溶栓作用。面部輪廓整形術通常採用離心後萃取的自體微粒脂肪，具有與動脈粥樣硬化血栓不同的性質，決定了此例患者無法通過靜脈或動脈溶栓的方式獲益。支架取栓可儘早實現血管再通，降低由血管閉塞引起的腦組織缺血缺氧損傷，現已有多項研究支持,尤其適用於大血管閉塞的腦栓塞。Solitaire取栓支架具有可塑性強，操控性好，術中可反覆釋放回收的優點，應用於顱內動脈閉塞的機械取栓，大大提高了再通率；但作為一種編織支架，也具有網眼過大，捕獲栓子易脫落等缺點。我們在取栓術中發現取出的栓子細碎，呈鬆散的油滴狀，無法進一步送病理檢查（圖7）。

圖7 脂肪栓子

首次開通閉塞的頸內動脈後，栓子脫落逃逸使得大腦中動脈M1段栓塞，再次取栓後遠端血管再通，提示此類患者可能更適合使用帶有遠端保護裝置的取栓支架或雕刻支架。脂肪栓塞後續治療方面，目前仍然沒有特異性的脂肪性栓塞治療方案，通常系統性應用肝素和皮質類固醇激素。有報道系統性抗凝可能有效，機制可能與肝素有效刺激脂質活性，加速循環中脂質的清除有關。也有文獻報道用酒精靜脈滴注治療脂肪栓塞，機制可能與下列幾種因素有關：（1）酒精抑制脂肪酶活性，使血中脂肪酸濃度下降；（2）酒精擴張血管，凈化血液，抑制脂肪酶活性，降低遊離脂肪酸濃度，但這些治療方法都缺乏循證證據。脂肪栓塞易同時伴發靜脈和動脈的栓塞，機械取栓術後應早期檢測顱內壓力變化和複查頭顱CT，當出現惡性大腦中動脈梗死時，及時行去骨瓣減壓術可以顯著降低年輕患者（

綜上所述，面部輪廓整形術後繼發脂肪栓塞是一項嚴重的術後併發症，致死致殘率高，應加強對這種併發症的認識。術前應嚴格劃定手術區域，確定解剖分層，避免移植區軟組織的損傷，避免大範圍的抽脂手術。操作時應注意避免粗暴操作和過大的推注壓力，避免使用銳性針頭及過細的移植管等。如有條件術後即使沒有脂肪栓塞的癥狀，也建議進行眼底檢查，排除隱匿性脂肪栓塞。一旦出現大血管脂肪栓塞，儘早行血管內支架取栓術可改善預後；對於小血管內的脂肪栓塞，尚缺乏更多循證醫學治療證據。

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