顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療原則

顧建文，解放軍306醫院，腦科醫院，整理

顱內靜脈系統血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由於多種病因引起的以腦靜脈迴流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特徵的特殊類型腦血管病，在腦血管病中約佔0.5%～1%。在加拿大的一項報告中，18歲以下兒童的發病率為0.67/10萬，其中新生兒占43%；與之相對比，在荷蘭的一項報告中，成人發病率為1.32/10萬，其中31～50歲的女性發病率為2.78/10萬；女性產褥期CVST發生率較高，可達10/10萬，約佔所有CVST的5%～20%。我國沒有相關流行病學數據，但隨著臨床醫生對本病的認識和診斷技術的提高，本病並不少見，尤其在口服避孕藥和圍產期女性中更應值得重視。病變部位可原發於腦內淺靜脈、深靜脈或靜脈竇，其中單純淺靜脈血栓形成罕見，多由於腦靜脈竇血栓延伸而來；深靜脈血栓形成則以大腦內靜脈和大腦大靜脈多見。60%以上患者病變累及多個靜脈竇，其中以上矢狀竇發生率居首位。由於腦靜脈與靜脈竇之間、靜脈竇與靜脈竇之間，以及靜脈竇與顱外靜脈在解剖上存在吻合、彼此溝通，當靜脈（竇）血栓形成時，血栓累積範圍、側支循環的差異等因素導致臨床表現複雜多樣，可從無臨床癥狀到病情嚴重甚至死亡。

2013年一項對11400例CVST住院患者的病死率調查顯示，15～49歲為1.5%，50～64歲為2.8%，65歲及以上為6.1%。由於患者凝血與纖維蛋白溶解（纖溶）狀態的波動導致患者病情呈緩解與加重交替，本病多數亞急性或慢性隱匿起病，除海綿竇血栓形成外，其臨床癥狀缺乏特異性，因而極易漏診和誤診，其漏診率可達73%，40%的患者平均診斷時間在10 d以上。

病因和危險因素

CVST在各年齡組均可發病，成年人發病高峰年齡多在20～30歲，男女之比為每年1∶1.5～5，常無高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等病史。年齡及病變部位與病因或危險因素有一定關係。

病因：

1.感染性因素：頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎症2.非感染性因素：高凝狀態、血液瘀滯、血管壁損傷以及各種低顱壓等，部分原因不明。

危險因素：包括各種遺傳性或繼發性的血栓形成傾向（如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷）、高同型半胱氨酸血症、妊娠、產後或口服避孕藥物、各種急慢性感染或炎性疾病、各種血液系統疾病、腫瘤或外傷等，但部分患者原因不明。不同年齡段患者的危險因素不盡相同，嬰幼兒以脫水和圍產期併發症多見，兒童以頭面部急慢性感染多見，而成年女性則以口服避孕藥物和圍產期併發症多見。與國外報道不同，既往認為我國患者中Ⅴ因子Leiden突變、凝血酶G20210A突變、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷發病率低，這些遺傳性血栓形成疾患被認為不是國人CVST的主要病因。但近年來隨著對這類疾病的重視，其檢出率也逐年增高。總之，多種危險因素促使的血管壁損傷、血流動力學異常以及血液高凝狀態是CVST的主要發病機制。

推薦意見：CVST的病因和危險因素複雜多樣，建議積極查找各種導致血液高凝狀態和血液瘀滯的因素及排除感染的可能性（Ⅰ級推薦）。

臨床表現

一、一般臨床表現

CVST大多為亞急性（48 h～30 d）或慢性（30 d以上）起病，癥狀體征主要取決於靜脈（竇）血栓形成的部位、性質、範圍以及繼發性腦損害的程度等因素。

1．顱內高壓和其他全腦損害：

頭痛是CVST的最常見癥狀，約90%的病例可出現頭痛，多由顱內高壓或顱內出血引起。靜脈（竇）血栓既可直接導致小靜脈和毛細血管壓力增高，也可通過減少腦脊液吸收而促使顱內壓增高，最終引起腦動脈灌注減少和血腦屏障破壞，出現缺血性損害以及細胞毒性或血管源性水腫，甚至可因血管壁破裂而出現腦實質出血。在有血栓形成傾向的患者中，血栓可致一側或雙側橫竇或乙狀竇狹窄或閉塞，減少腦脊液吸收而產生所謂"良性顱內高壓征"。雖然尚不清楚靜脈竇狹窄是否是顱內壓增高的發病機制，抑或只是顱內高壓的結果，但此類患者多有明顯的頭痛、視力障礙、視乳頭水腫和搏動性耳鳴，經靜脈竇支架術降低顱

內壓後能明顯改善部分患者的臨床表現。20%左右的患者因顱內壓增高入院時即有意識障礙，入院時昏迷是預後不良的強烈預測因素。認知功能障礙可出現於30%以上的患者，特別是在深部CVST和持續性腦實質受損時。

2．局灶性腦損害：

由於靜脈迴流受阻，可導致靜脈性梗死或出血性腦損害。局灶性神經功能缺損是CVST的常見表現，可單側或雙側，或左右交替出現，包括中樞性運動障礙、感覺缺失、失語或偏盲等，見於40%～60%的患者。

3．癇性發作：

部分性或全身性癇性發作有時可作為CVST的唯一表現，40%的患者可有癇性發作，圍產期患者甚至高達76%，較動脈性卒中多見。

4．硬腦膜動靜脈瘺的臨床表現：

CVST常與硬腦膜動靜脈瘺同時存在，其發生率可達 39%，血栓多位於動靜脈瘺的附近或引流靜脈的下游，竇的迴流則多以皮質靜脈為主，出現頭痛、搏動性耳鳴、顱內出血等表現，而在靜脈（竇）血管再通後，瘺口常可閉合。部分CVST經治療後血流雖已部分或完全恢復，但在數月或數年後仍可在血栓部位附近形成硬腦膜動靜脈瘺。一般認為，CVST所致的靜脈（竇）高壓可促使硬腦膜生理性動靜脈分流開放，形成病理性動靜脈短路，並通過局部大量生成的血管生成因子促使新生血管生成，進而形成動靜脈瘺。

總之，對急性或反覆發作的頭痛、視物模糊、視乳頭水腫、一側肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發作、孤立性顱內壓增高綜合征，不同程度的意識障礙或認知障礙，以及不明原因的硬腦膜動靜脈瘺均應考慮CVST的可能。

二、不同部位 CVST的臨床表現

1．上矢狀竇血栓形成：

大多為非炎性，以嬰幼兒、產褥期婦女和老年患者居多。臨床表現與血栓形成部位、引流區受累範圍以及基礎病變有關。常為急性或亞急性起病，早期即可出現顱內壓增高的表現，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。嬰幼兒可見噴射狀嘔吐，顱骨縫分離，囟門隆起，面、頸、枕靜脈怒張。血栓部位靠上矢狀竇後方者，顱內高壓更為明顯，可出現不同程度的意識障礙。如累及腦皮質靜脈，可出現局限或全身性癲癇、偏癱、偏身感覺障礙、雙下肢癱伴膀胱功能障礙、失語等表現。

2．橫竇、乙狀竇血栓形成：

可為炎性或非炎性，血栓向遠端延伸，累及上矢狀竇或直竇；向對側延伸，形成雙側橫竇、乙狀竇血栓。血栓向近端延伸，導致頸靜脈血栓形成。如果繼發於化膿性中耳炎、乳突炎，除原發疾病的炎症表現（如局部皮膚紅腫、疼痛、壓痛）外，主要表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內高壓癥狀和體征，也可伴有精神癥狀。若炎症向岩竇擴展，可出現三叉神經和外展神經癱瘓；向頸靜脈擴展，則可出現頸靜脈孔綜合征；少數可累及上矢狀竇而出現癲癇、偏癱、偏身感覺障礙等。主要併發症有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫等。顱內同時或先後多個靜脈竇血栓形成，病情往往更加危重。非炎性血栓多繼發於高凝狀態，部分患者僅表現為隱匿起病的所謂"良性顱內高壓征"。

3．直竇血栓形成：

多為非炎性，病情進展快，迅速累及大腦大靜脈和基底靜脈，導致小腦、腦幹、丘腦、底節等深部結構受損，臨床少見但病情危重。多為急性起病，主要表現為無感染徵象的高熱、意識障礙、顱內高壓、癲癇發作、腦疝等，常很快進入深昏迷、去大腦強直、去皮質狀態甚至死亡，部分可以突發幻覺、精神行為異常為首發癥狀。存活者多遺留有手足徐動、舞蹈樣動作等錐體外癥狀。

4．單純腦靜脈血栓形成：

單純大腦皮質靜脈血栓形成少見，約佔所有CVST的6%，以 Labbe和 Trolard等吻合靜脈受累較多，可無臨床表現，當局部皮質或皮質下水腫、梗死或出血時，常出現亞急性頭痛和局灶性神經功能障礙（如癲癇、輕偏癱、偏盲等），多無明顯顱內高壓，血栓也可進展至靜脈竇而出現相應靜脈竇受累表現，臨床易誤診為腫瘤、血管畸形等病變。單純腦深靜脈血栓形成約佔所有CVST的10%，以大腦內靜脈和大腦大靜脈受累較多，多合併存在皮質靜脈或靜脈竇血栓，由於深部靜脈迴流障礙，丘腦常出現水腫或出血，臨床表現多樣，以頭痛、意識障礙和認知心理障礙等為主。

5．海綿竇血栓形成：

多為炎性，常繼發於鼻竇炎、鼻旁及上面部皮膚的化膿性感染，近年來少見報道。急性起病，臨床表現具有一定特異性。由於眶內靜脈迴流受阻可出現眶內軟組織、眼瞼、眼結膜、前額部皮膚水腫，眼球突出；因動眼神經、滑車神經、外展神經和三叉神經眼支行於海綿竇內，當其受累時可出現相應的癥狀，表現為患側眼瞼下垂、眼球各向活動受限或固定、瞳孔散大、對光反射消失、三叉神經眼支分布區感覺減退、角膜反射消失等。視神經也可受累而引起視力障礙，眼底可見瘀血、水腫、出血等改變。如炎症由一側海綿竇波及到對側，則可出現雙側癥狀。常見併發症有腦膜炎、腦膿腫、頸內動脈病變、垂體和下丘腦功能病變等。

推薦意見：臨床上對不明原因的頭痛、視乳頭水腫和顱內壓增高，應考慮 CVST的可能。對出現不明原因的局灶腦損害、不同程度的意識障礙、認知或精神障礙，或伴有硬腦膜動靜脈瘺患者，應考慮排除CVST的可能並行相關檢查（Ⅱ級推薦，C 級證據）。

影像學檢查

一、頭顱 CT/CT靜脈成像（CTV）

CT作為神經系統最常用的檢查手段，在靜脈竇血栓的診斷中同樣發揮著重要作用。尤其是近年來多排、高解析度CT的應用，CVST早期診斷率明顯提高。懷疑後顱窩靜脈竇血栓形成時，為了減少掃描偽影，需行以靜脈竇為中心的連續薄層掃描，易於發現位於靜脈竇（橫竇、乙狀竇或直竇）走行部位條帶狀高密度靜脈竇血栓影，以免誤診為蛛網膜下腔出血，誤導治療。靜脈竇血栓患者CT平掃的直接徵象與靜脈竇位置一致的高密度條帶徵，診斷正確率與CT掃描技術相關。單純皮質靜脈血栓患者CT掃描直接徵象為位於腦表面蛛網膜下腔的條索狀或三角形密度增高影。CT平掃間接徵象包括：瀰漫的腦組織腫脹（腦回腫脹、腦溝變淺和腦室受壓）、靜脈性梗死和特徵性的腦出血（位於皮質和皮質下腦組織之間、常雙側對稱）。增強 CT呈現典型的δ征（中間低密度，周邊高密度）。然而，CVST患者頭顱CT掃描20%～30%正常，表現為單純顱內壓增高的患者高達50%頭顱CT無異常發現。CTV具有良好的空間分辨力，且無血流相關偽影，具有較高的敏感度和特異度，可同時顯示靜脈竇閉塞和竇內血栓。CT結合CTV對靜脈竇血栓做出確定診斷，可作為CVST疑似患者的首選影像學方法，其敏感度可達75%～100%，特異度可達81%～100%。另外，CT與CTV的聯合應用，可以觀察腦動、靜脈病變，也可以觀察腦組織結構改變。但增強掃描所用造影劑過敏和X線輻射限制了其反覆用於隨訪檢查。

二、頭顱 MRI/MR靜脈成像（MRV）

可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發於血栓形成的各種腦實質損害，較CT更為敏感和準確，但血栓表現隨發病時間不同而變化，其中又以亞急性期的血栓高信號對CVST診斷較為可靠。磁敏感加權成像（SWI）或T2*加權梯度回波（T2*GE） 等序列較MR常規序列對顯示腦內出血更加敏感，對診斷CVST比常規系列成像具有更高的敏感度和特異度。頭顱MRV可發現相應的靜脈竇主幹閉塞，皮質靜脈顯影不良，側裂靜脈等側支靜脈擴張，板障靜脈和頭皮靜脈顯像等徵象。在大多數情況下，MRI/MRV已可對CVST進行準確診斷，且所用增強劑更安全又沒有X線輻射，被認為是診斷和隨訪CVST的最佳手段，但局部單純的皮質靜脈顯示能力較弱，以及不能判斷靜脈血流方向是其主要不足之處。在MRV發現一側靜脈（竇）血流缺失時，並不能判斷是由於血栓或是先天閉塞所造成。有研究者建議，若CT上雙側下頜切跡對稱則支持CVST的診斷。MRV包括時間飛躍MRV（TOF MRV）、相位對比血管成像（PCA）和對比增強MRV（CE MRV）3種成像方法，與TOF MRV和PCA相比，CE MRV由於消除了血管內湍流，使顱內靜脈和靜脈竇顯示更為清晰，如同時結合數字減影MRA（DSMRA）和最大密度投影（MIP）重建等技術，可多角度顯示靜脈血管的三維影像，因此，CE MRV可作為MRV的首選成像方法。

三、數字減影腦血管造影術（DSA）

是CVST診斷的金標準，但不是常規和首選的檢查手段。經動脈順行性造影既可直接顯示靜脈竇血栓累積的部位、範圍、程度和側支代償循環狀況，還可以通過計算動靜脈循環時間，分析腦血流動力學障礙的程度。研究分析表明，遠期預後不良組患者動靜脈循環之間超過23 s。經股靜脈逆行靜脈竇造影可進一步證實血栓的存在、累積範圍、血栓的鬆軟程度和竇內各段壓力變化，為是否需要進行接觸性血栓干預提供詳細資料。同時，可以發現並存的微小動靜脈瘺，指導臨床有效治療和預防複發。在某些情況下，橫竇等靜脈竇可由於先天發育異常所致一側或雙側顯影不良，在影像學上與CVST表現相似，應注意鑒別。通常，從上矢狀竇到頸內靜脈球的竇內壓力梯度差值不超過5～6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），經靜脈逆行顱內靜脈竇造影時，若壓力梯度改變超過10～12 mmHg支持靜脈竇狹窄或閉塞。DSA具有CT/MRI等無法比擬的優勢，但有創性的操作、操作不當（應用高壓注射器施行竇內造影等）導致的顱內壓增高風險限制了其普遍應用。在其他檢查不能確定診斷或決定同時施行血管內治療時可行該項檢查。然而，DSA對診斷單純皮質靜脈血栓形成不具優勢。傳統 CT/CTV、MR/MRV甚至 DSA技術常不能很好地顯示皮質靜脈血栓徵象，由於皮質靜脈受累數量、部位和範圍的不同，使得單純皮質靜脈血栓臨床和影像學表現多樣，給診斷帶來困難，若同時結合 T2*或 SWI等磁敏感成像技術則有助於提高診斷率。皮質靜脈血栓形成時，局部還原型血紅蛋白濃度增加，在磁敏感成像上表現為受累靜脈較為特徵性的低信號改變，特別是在血栓形成的早期階段。

推薦意見：（1） 對疑似 CVST的患者，CT/CTV和 MRI/MRV都可作為首選的檢查方法，MRI/MRV可診斷大多數 CVST，也可作為隨訪 CVST的最佳無創性手 段；CE MRV比 TOFMRV診斷 CVST更為可靠（Ⅱ級推薦，C級證據）。（2）DSA是確診 CVST的金標準，逆行靜脈造影如發現竇內狹窄遠近端壓力差達 12 mmHg以上時，有支持診斷價值。但使用時應考慮到對診斷單純皮質靜脈血栓形成時的不足，以及其有創性和操作不當導致顱內壓增高的風險（Ⅱ級推薦，C級證 據）。（3）T2*GRE或 SWI等磁敏感成像或 DWI技術有助於提高 CVST診斷率，特別是在單純皮質靜脈血栓形成時（Ⅱ級推薦，C級證據）。

其他輔助檢查

一、D–二聚體

D–二聚體增高對CVST診斷的平均敏感度為93.9%，特異度為89.7%。新近一項對34例急性期顱內靜脈竇血栓患者與正常對照組研究發現，血清 D–二聚體升高診斷急性 CVST的敏感度和特異度分別為 94.1%和 97.5%。因此，D–二聚體可作為CVST輔助診斷的重要指標之一，且對鑒別血栓與非血栓性局部靜脈竇狹窄也有幫助。

二、腰椎穿刺腦脊液檢查

CVST患者腦脊液壓力大多增高，可伴不同程度的細胞數和蛋白量增高，這種改變對CVST診斷雖無特異性，但在部分由於炎症或感染而引起的CVST中，腦脊液檢查可幫助了解CVST的可能病因並指導治療；此外，腰椎穿刺檢查可明確是否存在顱內高壓，且行簡單的壓頸試驗即有助於判斷一側橫竇和乙狀竇是否受累。

三、其他

如同時發現有血栓形成傾向的易患因素，如Ⅴ因子Leiden突變、凝血酶G20210A突變、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷，慢性炎性病變，血液系統疾病，腎病綜合征，癌腫或長期口服避孕藥物等，有助於CVST的診斷，但仍有約20%的CVST病因不明。

推薦意見：（1）D–二聚體升高可作為 CVST輔助診斷的重要指標之一，但其水平正常時並不能排除 CVST（Ⅱ級推薦，B級證據）。（2）腰椎穿刺檢查腦脊液有助於明確顱內高壓和感染等病因（Ⅱ級推薦，C 級證據）。（3）血栓形成傾向的易患因素檢查（包括血常規、血生化、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、蛋白 S和蛋白 C或抗凝 血酶Ⅲ等）有助於明確 CVST的病因（Ⅱ級推薦，C 級證據）。

CVST的治療

一、病因治療

卒中單元有助於降低CVST的病死率和致殘率。必須積極查找引起CVST的可能病因，如各類感染性疾病、血液高凝狀態、結締組織疾病、自身免疫性疾病等，並給予相應的積極治療。如為感染性血栓，應及早、足量使用敏感抗生素治療，在未查明致病菌前宜多種抗生素聯合或使用廣譜抗生素治療。療程宜長，一般2～3個月，或在局部和全身癥狀消失後再繼續用藥2～4周，以有效控制感染、防止複發。在抗生素應用的基礎上，可行外科治療徹底清除原發部位化膿性病灶。對於非感染性血栓，也應在原發疾病治療基礎上，積極糾正脫水、降低血液黏度、改善局部血液循環。

推薦意見：積極治療病因，感染性血栓應及時足量足療程使用敏感抗生素治療；原發部位化膿性病灶必要時可行外科治療，以徹底清除感染來源（Ⅰ級推薦）

二、抗凝治療

對CVST進行抗凝治療的目的在於防止血栓擴展，促進血栓溶解，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成；同時，臨床研究業已證實抗凝治療並不增加這些患者的顱內外出血風險。匯總分析表明，抗凝治療使死亡的絕對危險度降低13%，相對危險度降低54%。雖然這些研究樣本較少，但均支持急性期抗凝治療的使用。因此，除非有顯著的顱內壓增高和腦出血，對於無抗凝禁忌的患者應及早接受抗凝治療，伴發於 CVST的少量顱內出血和顱內壓增高並不是抗凝治療的絕對禁忌證。對於抗凝治療前已存在的顱內出血，有研究建議動態複查影像監測血腫大小，如果血腫逐漸減少，可給予抗凝治療，否則應避免抗凝。常用的抗凝藥物包括肝素和低分子肝素，與普通肝素相比，按體重劑量調整的低分子肝素皮下注射可能更為有效，且引起的出血風險較小。低分子肝素在有效性和安全性方面具有一定優勢。低分子肝素無需監測凝血指標，但如果患者需要急診手術治療，應注意到後者對凝血系統的作用持續時間較長的問題。低分子肝素治療劑量應按體重進行調整，通常為180 AxaIU·kg–1·24 h–1（一般成人劑量為0.4 ml），每日2次皮下注射；如使用普通肝素，應使部分凝血活酶時間延長至少1倍，有建議首先一次性靜脈注射6 000 U，隨後續予400～600 U/h的低劑量持續靜脈微泵注射維持，每2 h監測部分凝血酶原時間，調整肝素微泵注射速度和總量。肝素有時可誘發血小板減少和血小板減少性血栓形成，應注意監測血小板數目和血小板功能。急性期的抗凝時間尚不統一，通常可持續1～4周。急性期抗凝治療後，一般應繼續口服抗凝藥物。常用藥物為華法林。為了防止更換抗凝藥物過程中出現患者病情波動，原則上，華法林與肝素重複使用3～5 d，在凝血酶原時間–國際標準化比值（PT–INR）達到 2～3後撤銷肝素使用，並定期根據監測指標調整華法林用量。

口服抗凝藥物治療持續時間應根據個體遺傳因素、誘發因素、複發和隨訪情況，以及可能的出血風險等綜合考慮。對於原發性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，口服抗凝藥物治療應持續6～12個月；對於發作2次以上或有嚴重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長期抗凝治療；而對於有可迅速控制危險因素的CVST，如妊娠、口服激素類避孕藥物， 抗凝治療可在3個月內。影像學上如觀察到閉塞靜脈（竇）再通對抗凝治療持續時間的指導作用尚未明確。新型口服抗凝藥物，包括直接凝血酶抑製劑達比加群酯（dabigatran）和Xa因子抑製劑利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等在CVST治療中的臨床經驗有限，尚缺乏與華法林比較的隨機對照試驗。表明Xa因子抑製劑可取得與華法林相近的治療效果，但其有效性和安全性仍需進一步評估。

推薦意見：（1）對於無抗凝禁忌的 CVST應及早進行抗凝治療，急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為 0.4 ml，每日 2次皮下注射（180 AxaIU·kg–1·24 h–1）；如使用普通肝素，初始治療應使部分凝血活酶時間延長至少1 倍。療程可持續1～4周。伴發於 CVST的少量顱內出血和顱內壓增高並不是抗凝治療的絕對禁忌證（Ⅱ級推薦，B 級證據）。（2）低分子肝素的安全性和有效性略優於普通肝素（Ⅱ級推薦，B 級證據）。（3）急性期過後應繼續口服抗凝藥物，常選用華法林，目標 PT–INR值保持在 2～3，療程因血栓形成傾向和複發風險大小而定（Ⅱ級推薦、C 級證據）。閉塞靜脈（竇）的再通作為停止口服抗凝治療的依據尚未明確（Ⅲ級推薦、C 級證據）。（4）新型口服抗凝葯在 CVST中的療效有待進一步觀察（Ⅲ級推薦、C 級證據）。

三、溶栓治療

目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機對照試驗，但越來越多的非對照病例研究提示局部溶栓治療對 CVST有肯定療效。目前缺乏比較局部溶栓治療與肝素治療的對照研究，亦無溶栓治療臨床轉歸優於單用肝素的證據。因此，並不積極建議在CVST患者中使用全身或局部的溶栓治療。仍有必要進行多中心隨機對照試驗以進一步評價CVST溶栓治療的有效性和安全性，但對於少數經足量抗凝治療無效且無顱內出血的重症患者，尤其是昏迷和深靜脈系統血栓形成時，可謹慎在有監護條件下實施局部溶栓，最佳的藥物種類、劑量和給藥方式仍在探討中。

推薦意見：經足量抗凝治療無效且無顱內嚴重出血的重症患者，可在嚴密監護下慎重實施局部溶栓治療（Ⅱ級推薦、C級證據）；但全身靜脈溶栓治療 CVST並無支持證據（Ⅲ級推薦，C 級證據）。

四、抗血小板和降纖治療

目前缺乏抗血小板或降纖治療在CVST應用的隨機對照或非對照病例研究，尚無確切證據表明其有效性和安全性。但部分CVST患者可能從抗血小板或降纖治療中獲益，尤其是伴有血液成分異常的患者，如血小板增多症或高纖維蛋白原血症的患者。

推薦意見：除非基礎疾病治療需要，常規使用抗血小板或降纖治療CVST並無支持證據（Ⅲ級推薦，C 級證據）。

五、經導管機械取栓術或手術取栓術

對抗凝治療開始後癥狀持續加重或經溶栓治療出現新發癥狀性出血或入院時有意識障礙或嚴重顱內出血的CVST患者，在有神經介入條件的醫院可以施行機械血栓碎取治療。目前認為，對於雖經其他方法積極治療，但仍伴有嚴重神經功能缺損或惡化的CVST，可以考慮外科血栓去除術。實驗及臨床研究結果顯示，CVST行血管內治療的時間窗以發病30 d內（急性和亞急性患者）為宜。然而，這些研究只是基於回顧性的病例報告，對於CVST機械取栓術和手術取栓術的有效性和安全性仍有待於進一步評估。

推薦意見：對於已有顱內出血或其他方法治療無效的急性或亞急性 CVST患者，在有神經介入治療條件的醫院，經導管機械取栓術可以作為一種可供選擇的治療方法（Ⅱ級推薦、C 級證據）。

六、靜脈竇內支架術

對於伴有一側或雙側橫竇狹窄的良性顱內高壓患者，血管內支架術已經顯示了良好的治療效果。當靜脈逆行顱內靜脈竇造影發現狹窄遠近端的壓力梯度超過12mmHg時，支持靜脈竇狹窄或閉塞的診斷。血管內支架術的長期有效性和安全性仍有待進一步評估。

推薦意見：對於伴有靜脈竇狹窄的顱內高壓患者，有條件的醫院可行逆行靜脈造影測壓，如發現狹窄遠近端壓力梯度超過 12 mmHg時，可考慮行狹窄部位靜脈竇內支架植入術，但長期療效和安全性仍需進一步評估（Ⅲ級推薦、C 級證據）。

七、CVST繼發硬腦膜動靜脈瘺

對CVST繼發硬腦膜動靜脈瘺的處理可按照硬腦膜動靜脈瘺的一般原則，即積極徹底閉合瘺口，改善腦靜脈迴流，降低靜脈竇內壓力，減輕臨床癥狀，可採用包括血管介入栓塞、放射以及手術夾閉等多種方法在內的綜合治療。但需注意，由於此時顱內靜脈竇已發生閉塞，瘺的血液迴流多以皮質靜脈為主，在治療時應更加註意腦靜脈迴流的建立和保護，以減少併發症的發生。

推薦意見：CVST繼發硬腦膜動靜脈瘺的治療可參照硬腦膜動靜脈瘺的一般原則，但尤應注意腦靜脈迴流的建立和保護（Ⅱ級推薦、C 級證據）

八、糖皮質激素

目前缺乏在急性CVST患者中使用糖皮質激素的隨機對照試驗。CVST多伴有血管源性水腫和細胞毒性水腫，雖然理論上糖皮質激素可減輕血管源性水腫，降低顱內高壓，但糖皮質激素也可能促進血栓形成、抑制血栓溶解以及伴發出血、高血糖、感染等嚴重併發症而加重病情，甚至可能誘導CVST再發。

推薦意見：除非基礎疾病治療需要，常規使用糖皮質激素治療 CVST並無益處，CT/MRI未發現腦實質病變的 CVST患者更應避免使用糖皮質激素（Ⅲ級推薦，B 級證據）

九、降低顱內高壓和視神經保護

由於靜脈（竇）閉塞和腦組織腫脹，40%以上的CVST可出現孤立性的顱內高壓，但大多數伴發於CVST的輕度腦水腫無需特殊處理，抗凝治療對靜脈迴流的改善可有效降低顱內壓，應避免過度限制液體入量，以免血液黏稠度增高。嚴重顱內壓增高可給予頭高腳低位、過度換氣、甘露醇、呋塞米等降顱壓治療，但應注意在靜脈迴流未改善的情況下大量使用滲透性藥物可能加重局部損害。不建議常規使用糖皮質激素，因其可能加重血栓形成的傾向。進展性視力喪失常提示預後不良，需緊急處理。採取有效措施積極降低顱壓，是保護視神經最有效的治療手段。同時可輔助神經保護藥物治療。

對於顱壓持續升高、視力進行性下降、短期內無法降低顱壓的患者，建議儘早施行微創視神經鞘減壓術。術前停用肝素12 h，術後即可恢復抗凝治療。嚴重顱內壓增高內科治療無效時可考慮手術治療。

推薦意見：對顱內高壓者，可採用脫水降顱壓治療；如果嚴重顱高壓並伴有進展性視力降低或出現腦疝早期者，應該緊急處理，必要時可手術減壓治療（Ⅱ級推薦，C 級證據）。

十、抗癲癇治療

不建議常規使用抗癲癇藥物，預防性抗癲癇治療適用於存在局灶性神經功能缺損以及影像學提示有腦實質損害的患者，在這些患者中早期發生癇性發作的可能性較高。常用藥物包括丙戊酸鈉、卡馬西平等，建議在首次發作後應儘快使抗癲癇藥物達到有效血葯濃度以控制發作。急性期過後可逐漸減量，一般不需要長期抗癲癇治療。但也有研究表明，急性期腦內存在實質性損害的CVST患者，在病後1年內仍可發生癇性發作，因此，對於此類患者，可能需要延長抗癲癇治療

至1年左右。

推薦意見：首次癲癇發作伴有腦實質損害時，應儘早使用抗癲癇藥物控制癇性發作（Ⅰ級推薦，B 級證據）；不伴有腦實質損害的首次癲癇發作，早期使用抗癲癇藥物可能有益（Ⅱ級推薦，C 級證據），但預防性使用抗癲癇藥物並無益處（Ⅲ級推薦，C 級證據）。

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