專家問答：精神分裂症和體重增加13問

精神分裂症患者體重增加和代謝異常風險較高。多種因素涉及這一過程，包括遺傳因素（代謝異常的遺傳易感性）、環境因素（如不良的飲食習慣、缺乏運動、吸煙以及因服藥導致的醫源性癥狀）。

Leslie Citrome博士，紐約醫學院精神病學和行為科學學院教授。Citrome博士在2017年精神病學大會上做了《精神分裂症患者體重增加和代謝異常》的報告。本次報告的目的是：1）討論精神分裂症患者發展為2型糖尿病的風險；2）討論特定抗精神病藥物對短期體重增加的風險；3）評估減輕體重增加和/或代謝異常的干預措施。

問題1

問：什麼是代謝綜合征？

答：代謝綜合征（Metabolic syndrome）又被稱為「X綜合征」或「胰島素抵抗綜合征」，描述了一系列心血管疾病危險因素和代謝變化，與體重增加有關。目前已將代謝綜合征與吸煙共同作為早發性冠心病的危險因子。代謝綜合征已成為與肥胖相關的2型糖尿病、心血管疾病甚至癌症的臨床干預新起點。

問題2

問：代謝綜合征的標準是什麼？

答：最常用的是NCEP ATP III，ATP III標準包括至少滿足以下3個條件：

1）腹部肥胖：腰圍：男性> 40in（102cm）；女性> 35in（88cm）;

2）高甘油三酯水平：≥150 mg/dL;

3）低HDL膽固醇水平：男性<40 mg/ dL；女性<50 mg/dL;

4）高血壓：≥130/85 mm Hg）;

5）高空腹血糖：≥100mg/dL。

需要注意的是，儘管在其他標準中會關注微量白蛋白尿，但並不包括在ATP III標準中。

問題3

問：精神分裂症患者的代謝綜合征是否常見？

精神分裂症是糖尿病的風險因子，而伴隨服用第一代和第二代抗精神病葯，這種風險進一步增大。

答：在精神分裂症的干預有效性臨床抗精神病試驗（CATIE）中，代謝綜合徵佔所有參與者的30%。這一數據高於一般人口，據估計，精神分裂症患者的代謝綜合征風險是一般人群的3倍。

問題4

問：代謝綜合征的後果是什麼？

答：相比於一般人群，代謝綜合征患者的糖尿病風險增加4倍，而冠心病、中風及過早死亡約為一般人群的2倍。此外，代謝綜合征與精神分裂症患者的認知障礙顯著相關，並且在有些精神分裂症患者的整個病程中都能觀察到功能衰退。

問題5

問：精神分裂症患者2型糖尿病的患病率是多少？

答：嚴重精神障礙患者的糖尿病患病率高於普通人群的2-3倍。相比於一般人群，其糖尿病的發病時間早10-20年。糖尿病的患病人數逐漸增加，不過在年輕的健康人群中較為少見，因此，需特別注意的是具有嚴重精神障礙的青少年和年輕人，這些人群的糖尿病相對風險較大。

問題6

問：遺傳因素在糖尿病發病過程中是否重要？

答：精神分裂症和糖尿病都是高度遺傳性疾病。最近的研究已經確定了至少37種常見的基因可增加糖尿病和精神分裂症的發病風險。除了直接影響個體的糖尿病風險外，各種基因的遺傳多態性也可能影響體重增加的風險。

問題7

問：環境因素在糖尿病發病過程中是否重要？

答：已經發現糖尿病與子宮內環境因素之間的聯繫，即出生時的體重與血漿葡萄糖、胰島素水平和糖尿病 有關。兒童期間的肥胖史也很重要。此外，成人環境也扮演了非常重要的角色，比如飲食、生活方式、鄰里環境和貧窮程度等。

問題8

問：抗精神病藥物如何影響糖尿病？

答：藥物流行病學資料庫研究報告指出，與沒有治療的患者相比，服用抗精神病葯的患者糖尿病的發生率更高。儘管新一代抗精神病藥物的糖尿病風險普遍認為較低，但在藥物流行病學研究中並不總是如此。例如，在一份藥物索賠資料庫中，阿立哌唑和齊拉西酮與奧氮平、喹硫平和利培酮相比，其糖尿病的發生率較低。這可能是引導誤差導致的，因為糖尿病風險較高的人群通常會被處方更為安全的抗精神病藥物。

問題9

問：體重增加如何影響糖尿病的發展？

答：體重增加會加劇胰島素抵抗，最終在胰腺低儲備的群體中發展為糖尿病。體重增加可能是糖尿病發作的最常見原因，特別是那些具有遺傳風險和不健康生活方式的患者。

但體重並不能解釋糖尿病的所有風險，有些個體發生糖尿病並不存在超重或體重增加現象。此外，體重增加也並不能解釋為什麼有些人會因胰島素分泌明顯受損而發生糖尿病酮症酸中毒。

問題10

問：抗精神病葯可以直接影響葡萄糖的體內平衡嗎？

答：通過與多種受體的相互作用，抗精神病葯可能會影響胰腺細胞的胰島素分泌。同時，抗精神病葯也可能通過影響中樞神經系統從而影響葡萄糖體內平衡。體外研究表明，抗精神病藥物可能通過抑制胰島素介導的葡萄糖攝取和糖原合成直接影響胰島功能。

問題11

問：醫生該怎麼對患者及其家屬說明糖尿病風險？

答：糖尿病最主要的風險因素是家族史、肥胖、種族、運動和年齡增長。然而，嚴重精神障礙和糖尿病之間的關聯涉及多種機制，並且這些危險因素很可能存在個體差異。對於一小部分人來說，抗精神病葯可能是發展為糖尿病的主要因素，特別是不存在其他風險因素時，開始治療後迅速發展為糖尿病。

問題12

問：如果體重增加是重要的危險因素，抗精神病藥物風險與增重風險之間的差異有多大？

答：幾乎所有的抗精神病葯都與體重增加有關，而且在最初使用抗精神病葯的患者中更為明顯。而一些抗精神病藥物相比於其他抗精神病藥物更有可能增加體重。

例如，引起體重增加的最常見抗精神病葯是奧氮平，在精神分裂症患者的短期臨床試驗中，相比於安慰劑，服用奧氮平的患者有六分之一的人體重增加至少7%。而魯拉西酮較少引起體重增加，約1.5%（1/67）的人體重增加至少7%。因此，在選擇抗精神病葯時應權衡利弊。

問題13

問：哪些干預措施對抗精神病相關體重增加有效？

答：在非藥物干預的薈萃分析中，與對照組相比，體重（-3.12kg）和體重指數（-0.94kg/m2）顯著降低。除HDL-C和收縮壓外，所有繼發性結局均有益。亞組分析顯示僅在門診試驗中有效，有效的治療方案包括營養干預和認知行為治療等。

在藥物干預中，二甲雙胍似乎是最有效的藥物。二甲雙胍最好在早期服用，其最好的結果是防止初始體重增加而非治療後嘗試減肥。結合飲食和生活方式的改變，二甲雙胍的作用更為明顯。

圖片來源：網路

參考文獻

Leslie Citrome, MD, MPH. Expert Q&A: Schizophrenia and Weight Gain. 2017, Psychiatric Times.