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關於人為因素的評論

工程師報告

報告內容:

在我作為持照飛機維修工程師(LAE)在多個職位就職的職業生涯中,我開始相信就安全而言,航空業是最結構化的和最遵守紀律的組織。這是通過每個人都必須嚴格遵守的規則和程序來實現的。

根據英國航空事故調查局(AAIB)特別公告S3/2013,放行風扇整流罩面板閂的機械師和LEA沒有遵守這一點,而且令人遺憾的是,我敢肯定他們將為此付出代價。

但是我的觀點是,業內的觀點始終都是從錯誤中學習,並找到有效的方法以避免錯誤再次發生。我相信,機體製造商已經記錄了大量的先前類似事件。我們還想知道有多少具有類似構型的雙引擎噴氣機。

基於上述原則並考慮到隨之發生的損害,目前必須說服製造商和監管機構找到一個更好的應對這種情況的解決方案,而不是一個人為程序;也許,是以清晰可見的指示器或者是駕駛艙告警的形式。讓系統不發生這種情況的方法不能少了它們。

順便說一句,我希望飛行機組在繞機檢查中不要相互指責,他們應該且必須依靠工程師很好地完成他們的工作。

CHIRP評論:

英國維修差錯管理系統(UK-MEMS)目前有29個成員組織,由CHIRP管理資料庫和分析數據。MEMS重點關注維修差錯的調查、識別根原因、緩解進一步出錯的風險以及與其它成員共享信息。

MEMS的一個重要特點是鼓勵個人報告他們的差錯。這需要管理以確保在組織內部形成「公正的文化」, 除出現嚴重疏忽或故意行為外,不會對個人做出懲罰。

以上所提及的英國航空事故調查局(AAIB)特別公告指出,截至2012年7月,飛機製造商已經記錄32起有報告的風扇整流罩脫落事件,其中80%的事件發生在飛機起飛階段。最近代表維修差錯管理系統組織對民航局強制性事件報告(MORS)開展的一項審查確定出,在過去7年里有19起事件涉及拆卸面板。

不去推測正在進行的AAIB對起飛時發動機整流罩脫落問題的調查結果和建議很重要;通過人為因素分析指出人為差錯也是值得一提的。

當任何情況僅僅通過目視檢查/檢查來確保時,無論發出警告/報警的頻次是多少,它仍然容易受到人為差錯的影響。因此,人為差錯的後果和其他安全屏障的有效性都必須得到仔細的評估,尤其是在可能有潛在的飛行安全方面的隱患。

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