建立我國疝與腹壁外科質量控制制度的重要作用——唐健雄 黃磊 李紹傑
唐健雄教授
唐健雄 黃磊 李紹傑
通信作者：唐健雄
本文來源
?中華消化外科雜誌2017年9月第16卷第9期 894-898頁
作者單位
復旦大學附屬華東醫院普通外科
摘 要
我國的疝與腹壁外科領域在某些方面已經達到了國際先進水平，如手術數量和手術質量。最近一期的《柳葉刀》雜誌對中國在腹股溝疝的診斷與治療方面給予99分的高分。該分值甚至遠超許多發達國家，名列全世界第4位。雜誌的評論如下：「考慮到腹股溝疝的治療主要依靠手術，而中國的患者眾多，手術量巨大，醫師的手術能力普遍較強，這是中國在這一項上表現不俗的原因。」但是綜合實力仍與國際先進水平有較大差距，質量控制標準就是其中一個主要項目。因此，要在疝外科領域進一步發展，做好質量控制工作是關鍵的一步。
關 鍵 詞
疝，腹股溝；切口疝；質量控制；規範化
自20世紀90年代末，我國疝與腹壁外科開始快速發展，至今已經有20年。疝與腹壁外科的基礎研究、疾病診斷與治療指南的建立、手術方法、材料學進展、數據的積累與統計、質量控制標準和醫療結果等方面形成了比較完整的系統，在國際疝與腹壁外科領域樹立了自己的地位[1]。但疝與腹壁外科的最終評判治療標準體系即質量控制標準與國際該領域還存在差距。
筆者認為：目前疝與腹壁外科領域要考慮和重視的工作，應該是更規範地發展我國疝外科的診斷與治療工作，使之可持續發展。其內容包括：各類疝的概念、分型、診斷、手術方法的選擇、術後康復、生命質量、複發率、外觀效果以及遠期預後等。而質量控制標準則貫穿於整個診斷、治療和預後過程。
現代疝外科的基本原則一直延續了100多年，但在局部解剖、手術方式的改良、應用補片和新手術等方面發生了巨大變化，其目的是提高手術成功率、降低併發症發生率、提高患者生命質量。但由於我國幅員遼闊，各地醫療水平發展不均衡，隨著腹股溝疝無張力修補術的推廣，由於不規範手術引起的併發症越來越多，造成患者人身傷害和額外的經濟負擔。例如：每年基層醫院數以百計發生術後嚴重併發症患者去全國各大疝中心就診；在處理嚴重感染併發症時，多數基層醫院仍然使用絲線固定補片，這是質量控制不規範的典型錯誤。因此，急需建立一個具備先進性、科學性、廣泛性、實用性和可操作性的質量標準來監督和規範我國疝和腹壁外科的診斷與治療。
1 質量控制標準的主要目的和內容
質量控制標準內容包括以下幾方面：(1)診斷：正確、及時、全面。(2)治療：及時、有效、徹底。(3)診斷與治療時間：儘可能短。(4)醫、護和管理措施是否得當，包括心理和生理；機體損害、差錯和感染等。(5)醫療效率和醫療技術的合理使用。(6)醫療資源利用和效益。(7)患者生存質量的評估。(8)患者的滿意度。實際上質量控制標準就是醫療、管理及其效益的綜合體現，最終能夠達到滿意的醫療結果。
2012年國家衛生和計劃生育委員會與中國醫師協會曾發布90項《質量控制標準》，強調：「一種疾病在其過程中(從診斷到康復出院，甚至是出院後等)需要重視的質量控制點匯總。可以包括診斷、治療、該病的臨床路徑、治療的適應證及禁忌證等」。其目的是：保障公眾健康，滿足社會經濟所需，疾病的預防和控制，以及開展醫療服務和衛生監督執法工作。
疝的發病率相對較高，部分診斷較困難，且一旦確診需行手術治療。因此，規範疝診斷與治療流程有助於臨床醫師的正確診斷、規範治療、評估療效，也可以提高各級醫療機構對疝的治療質量，保證醫療安全。疝診斷與治療規範化流程中的宣傳教育，可提高患者對疾病的認識，促進醫患和諧，加強醫療服務質量的管理，提升總體醫療質量。
腹股溝疝和腹壁切口疝是疝中常見的類型，規範其診斷與治療過程，明確治療的適應證和禁忌證是提高治療效果的一個非常重要的方面。要整體提高疝的診斷與治療質量，就需要一個明確的診斷與治療質量控制標準，該標準是以疾病的診斷，鑒別診斷，治療適應證和禁忌證，治療方法為基本點。如何明確診斷的問題，手術時機及方式選擇的問題，質量控制標準在這些方面有明確的指導。此外，疝的質量控制標準還可以更好地為臨床服務，是其質量基礎和質量保證。
2014年中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組與中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會更新了我國的疝指南，即《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》[2]和《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》[3]。兩個指南頒布的目的是使疝與腹壁外科疾病在統一規範下進行診斷與治療。歐洲疝學會(EHS)也曾頒布了2014年《歐洲成人腹股溝疝診療升級版指南》[4]。其目的是根據長期積累的診斷經驗、治療結果，提出有規範性的建議供醫師參考，糾正醫師在疝診斷與治療中出現如診斷概念混亂、手術方法應用不規範、材料選擇不當、併發症發生率增加(尤其是嚴重併發症)等問題。指南是一個非強制性的標準，它的適用範圍較廣，而且屬技術指導類文件。而質量控制標準則不同於指南，它是一個行業標準，相對具有強制性，具有法律功能和約束力，它規定了疝診斷與治療的基本規則。雖然這兩者在性質上有所不同，但醫師能藉助指南的要求去達到質量控制的目標。
質量控制的定義是：建立高質量的診斷與治療體系，改善治療效果和患者生命質量，提供高性價比的醫療服務，且手術治療效果優越。腹股溝疝的質量控制體系已走在了普通外科其他疾病的前列，通過不斷的實踐和總結，不斷更新和完善各項指標，目的是提升腹股溝疝的診斷與治療水平，使更多患者受益。
2 腹股溝疝的質量控制標準
2.1腹股溝疝的分類問題
按解剖部位分為腹股溝疝(包括斜疝、直疝)、股疝，這也是臨床上最常見的經典分類。今年該分類方法有了重大改變，將股疝歸類於腹股溝疝，理論依據是法國著名解剖學家、外科醫師Fruchard的「肌恥骨孔」解剖概念，而現代無張力疝修補手術強調對整體肌恥骨孔區域進行全面的修復。
2.2腹股溝疝的分型
腹股溝疝分型對於手術方式的選擇、術後隨訪以及預後(尤其是5年後的遠期預後)至關重要。但國際上也沒有統一的標準，因此指南中僅提出了一個參考意見，現階段仍使用Nyhus、Bendavid、Gilbert、Stoppa、EHS、以及國內的《2003年成人腹股溝疝治療方案(草案)》分型法，臨床醫師可以參照。
2.3腹股溝疝的診斷
臨床癥狀：腹股溝區有可復性或不可復性包塊，有時有酸脹或疼痛。體征：腹股溝區可捫及包塊可復或不可復，咳嗽或用力時外環或內環處有衝擊感，透光試驗為陰性。輔助檢查：診斷困難時，可以附加B超、MRI、CT等影像學檢查。質量控制標準，簡單、明確，但是每位醫師都必須做到。
2.4腹股溝疝的鑒別診斷
質量控制標準的鑒別診斷是臨床醫師必須做到的，其目的是對一個疾病診斷的完善。需要鑒別診斷的常見情況：精索鞘膜積液、隱睾、腹股溝區淋巴結腫大、股動脈瘤、大隱靜脈曲張、軟組織腫瘤、膿腫、子宮內膜異位症、子宮圓韌帶嚢腫等。有時還需要鑒別的有：髂恥滑嚢炎、髖關節炎、恥骨骨膜炎、內收肌肌腱炎等。
2.5腹股溝疝的治療
質量控制標準強調：腹股溝疝沒有自行癒合的可能性，手術是唯一的治癒方法。其治療方式的選擇：(1)早期無癥狀腹股溝疝，可隨訪觀察。(2)出現局部癥狀時，需擇期或及時進行手術。(3)對少數不能耐受手術的患者，可選擇疝托進行非手術治療。(4)股疝診斷一旦明確後，應及時手術治療。(5)嵌頓疝的治療包括嚴密觀察下手法複位或急診手術治療。絞窄性疝應施行急診手術。無張力疝修補術是治療成人腹股溝疝的主要方法。(6)補片修補要根據病情，嚴格執行無菌原則。(7)高齡患者建議應用抗生素預防感染。已有的研究結果顯示：擇期手術是預防嵌頓和減少手術死亡率的有效方法[5]。也有學者認為：應該根據腹股溝疝的分型來確定是否擇期手術[5]。質量控制標準對手術方式只做推薦，而未提出選擇的建議。沒有適用於所有類型疝修補的所謂「黃金手術方式」，應根據患者的具體情況和醫師的經驗選擇手術方式。
2.6腹股溝疝的手術禁忌證
(1)嚴重的心、肺功能不全，無法耐受手術者。(2)術後有可能產生腹腔高壓造成呼吸、循環功能障礙者。(3)手術區域有急性感染病灶存在，建議病灶控制後手術，或手術時不使用合成補片。(4)長期服用激素、空腹血糖＞8mmol/L、免疫功能低下者，亦不建議使用合成補片。
2.7腹股溝疝的療效評估和隨訪管理
質量控制標準對療效的評估：(1)療效評估：擇期手術患者，術後局部傷口癒合好，術後3個月無複發可視為治療有效。(2)隨訪管理：成人腹股溝疝及股疝的隨訪管理包括：無癥狀的腹股溝疝，可隨訪觀察；手術治療痊癒患者，建議出院後1、3、6、12個月門診複查。(3)相關健康教育：腹股溝疝患者或疝修補手術後的患者要控制體質量、戒煙、減少可以增加腹壓的運動和工作、治療和預防可以增加腹壓的疾病如便秘、前列腺增生、慢性支氣管炎等。(4)保守治療的患者一旦出現腹股溝區疼痛及腫塊不能回納，應立即就診。
3 腹壁切口疝的質量控制標準
適用標準應高於腹股溝疝，如適用於全囯二級及以上的醫療衛生機構及其醫務人員對成人腹壁切口疝的診斷與治療。
3.1腹壁切口疝的診斷
腹部手術史，切口處可見包塊。體征：可捫及隆起性包塊或缺損。輔助檢查：B超、CT或MRI檢查可以顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內容物、容積比和腹內臟器的位置。
3.2腹壁切口疝的鑒別診斷
鑒別診斷包括：感染、血腫、腹部外傷、腹壁腫瘤等疾病。嚴格遵循以上鑒別條款就可以對絕大部分患者做出明確診斷。
3.3腹壁切口疝的治療
腹壁切口疝不能自愈，隨著病程和年齡增長會有增大趨勢，無手術禁忌證者建議接受手術治療。預測術後可能產生腹腔高壓的患者，術前要進行適應性訓練。暫不宜手術者可採用腹帶包紮控制疝的發展。切口疝治療建議應用合成補片，降低複發率；即使使用了材料修補，還是建議儘可能關閉缺損的肌筋膜；手術前後要預防性應用抗生素。
3.4腹壁切口疝的手術治療方法
與腹股溝疝的質量控制標準相同，僅推薦了手術方法，如開放手術或腹腔鏡手術。這樣可使質量控制標準更具可操作性。
3.5腹壁切口疝的手術時機選擇
無感染的切口疝建議在切口癒合後，擇期行修補手術。對有切口感染的患者，建議在感染徹底治癒、切口癒合至少3個月後再行修補手術。因病情需急診手術時，要考慮術後感染風險，對有污染的創面疝，原則上不選用不可吸收補片治療。
3.6腹壁切口疝的手術禁忌證
(1)不能耐受全身麻醉，心、肺功能不全或其他嚴重疾病。(2)疝內容物脫出體積過大(＞20%)，不能還納(相對禁忌證)。(3)長期服用激素，空腹血糖經治療後仍＞8mmol/L，免疫功能低下(相對禁忌證)。(4)極端肥胖，BMI＞30kg/m2，這可能會增加手術風險，易發生嚴重併發症，威脅患者生命。(5)存在局部感染情況的切口疝也被視為相對手術禁忌證，應待感染治癒後6～12個月後再手術。如需施行手術則建議採用生物補片。
3.7腹壁切口疝的療效評估和隨訪管理
療效評估：擇期手術患者，術後傷口癒合好，3個月無疝複發被視為治療有效。隨訪管理：(1)非手術治療的腹壁切口疝患者，應隨訪觀察。如果出現局部癥狀(疼痛、包塊不能回納)時，應及時手術治療。(2)手術治療的患者術後1、3、6個月行門診複查，術後第2年後每年隨訪1次。患者若出現手術部位疼痛、紅腫、滲液、包塊等情況時，應及時就診。
3.8腹部切口疝的相關健康教育
(1)患者術後早期行床上活動，術後2～3d下床活動。(2)術後使用≥3個月腹帶。(3)術後3～6個月內禁止重體力活動，術後1、3、6、12個月隨訪1次。(4)控制體質量、戒煙，減少增加腹壓的運動和工作。治療和預防增加腹壓的疾病，如便秘、前列腺增生、慢性支氣管炎等。(5)非手術治療患者一旦出現腹壁切口疝區疼痛及包塊不能回納，應立即就診。(6)腹壁切口疝患者或疝修補手術史患者，無臨床癥狀者每年複查1次，出現癥狀時隨時就診。
3.9腹壁切口疝的修補材料選擇
質量控制標準只提出了修補材料的選擇原則，符合材料的使用原則即可使用。完全腹腔內修補手術的修補材料面對腹腔的一面必須是不可粘連的，而面對腹壁的一面則要與組織有很好的相容性。要綜合考慮地域、經濟狀況和醫療條件等影響因素。
4 醫師的規範化培訓
對於外科醫師嚴格的正規化培訓非常必要，並逐步做到法規化，這包括了解國際該領域最新的動態。技術推廣工作：通過學術交流，各類國際、國內學術會議，依靠各地醫學會和有培訓資質的醫院，將腹壁疝修補技術向各級醫院推廣。疝與腹壁外科的診斷與治療概念會不斷更新變化，因此需要對醫師進行再教育。
5 優化疝患者的全程管理
由於疝患者眾多，疝修補術已不僅是一個醫療問題，更是一個社會問題。患者希望在最合適的時間接受最安全、最有效的手術，並希望術後不良反應最少、花費最小、療效最持久。因此，在疝的治療中，臨床醫師應儘可能在達到最好治療效果的同時，節省衛生系統開支，快速康復以增加社會效益。
構建疝治療的全程管理團隊：要實現優化的疝臨床診斷與治療實踐，達到可持續的臨床質量改進[6]。目前國際上(尤其在歐美國家)採用的方法是提供一種以人為中心的醫療保健協調制度，其核心是發展醫療保健管理者，在患者、家屬和醫療保健團隊之間建立溝通，確保醫療安全和治療效果。結合我國國情，可以借鑒上述做法，建立疝病專科。
6 質量控制標準的具體實施(上海市經驗分享)
上海市普通外科臨床質量控制中心成立於2013年，主要功能是規範化普通外科疾病的診斷與治療。該中心於2013年6月聯合上海市醫學會普通外科專科分會疝和腹壁外科學組制訂了地方第一個普通外科疾病質量控制標準《上海市成人腹股溝疝、股疝質量控制標準》，並將其設計成表格化的評分標準；2014、2015年，委託學組專家分別對全市28、30家二級醫院進行了成人腹股溝疝手術質量督查，對提高全市基層醫院的腹股溝疝診斷與治療水平起到很好的推動作用，並承諾今後將不斷完善督查內容、擴大督查範圍。筆者對兩年來的督查匯總資料進行總結和分析：
(1)病歷：電子化表格式病史記錄體現腹股溝疝這一常見病的共性，又要體現不同患者的特異性；雙側疝要描述家族史；複發疝要詳細了解前次手術的手術方式，所植入補片的名稱及型號。
(2)輔助檢查：腹股溝區B超、CT掃描不屬於術前常規檢查，如果施行相應檢查應在病史上說明原因。
(3)手術指征：對於青少年(年齡＜18歲)患者，不主張應用合成類補片，建議運用傳統修補或植入生物補片的手術方式；對於空腹血糖高、長期使用激素、手術局部存在感染灶、急診嵌頓疝患者，應謹慎使用合成類補片；如有大網膜、腸段壞死需行切除的患者不使用合成類補片。
(4)手術方式：腹股溝疝手術方式的選擇應遵循個體化治療原則，並結合術者對不同手術方式的熟練度。開放和腹腔鏡手術各具優缺點，合理選擇並記錄在病史中。
(5)手術記錄：詳細的手術記錄需體現手術的規範化和質量，嚴禁手術記錄複製、粘貼千篇一律化。應詳細記錄植入補片的名稱和型號、固定的部位及縫線的類型，建議使用可吸收縫線或單股不可吸收縫線，不建議使用絲線。
(6)圍術期：患者術前情況的正確評估和記錄，可為術中麻醉和手術方式的選擇提供依據。術後併發症應詳細記錄並及時處理。
(7)藥物使用：病史中應記錄與手術相關或不相關藥物的使用原因。特別注意抗生素的最基本應用原則：建議簡齡(年齡＞80歲)患者術中和術後應用抗生素預防感染，病史中應記錄需使用抗生素的其他特殊情況或延長使用抗生素的原因。
(8)資質培訓：對主刀醫師暫無強制性約定，但建議要有資質培訓中心的培訓背景，特別是對於開展開放腹膜前和腹腔鏡修補手術的醫師。
(9)臨床路徑：對於年手術量達到一定數量的醫院，實施腹股溝疝的臨床路徑。但此項並無強制性。
(10)隨訪管理制度：檢查患者術後1、3個月的隨訪記錄。
(11)健康教育：術前的健康教育能有效降低手術風險、術後併發症發生率，從而提高手術質量。術後的健康教育能有效促進患者康復，早期回歸日常生活及工作，並有效降低複發率。以上兩項病史中應有記載。
質量控制標準實施中存在的問題：從2014年和2015年兩次督查結果中發現，不同的督查者對標準的理解參差不齊，其結果必然存在相當的主觀性，因此，督查培訓是必要的。
2015年國家衛生和計劃生育委員會醫政司、上海市普通外科臨床質量控制中心，組織了全囯各省市20餘位疝外科專家，經過充分討論，初步制訂了《成人腹股溝疝修補術質量控制指標》，其標準可量化，對每家醫院的腹股溝疝手術質量進行評定。指標包括：術前評估率、術前準備率、擇期手術指征率、急診手術指征率、組織修補手術方式與無張力修補手術方式的佔有率、修補材料在擇期與急診手術中的使用率、各種修補縫線的使用率、預防性抗菌藥物使用率、術後早期併發症發生率、I類切口的甲類癒合率、患者健康教育接受率、平均住院時間(或)住院費用、患者調查滿意率等12項。目前這項質量控制指標正在國家衛生和計劃生育委員會醫政司作最後評審。
7 結語
為提升我國疝與腹壁外科領域在國際上的地位，我們應該在做好手術治療的基礎上進一步做好整個疝病的質量控制工作。雖然我們已經在腹股溝疝的手術質量控制方面開始起步，但必須做好深入、細緻的工作，使我國該領域的發展可持續性，直至達到國際先進水平。
參考文獻
參考文獻略
本文引用格式
唐健雄，黃磊，李紹傑.建立我國疝與腹壁外科質量控制制度的重要作用[J].中華消化外科雜誌，2017，16(9)：894-898.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.002.
Tang Jianxiong，Huang Lei，Li Shaojie.Important role in the establishment of quality control system for hernia and abdominal wall surgery inChina[J].Chin J Dig Surg，2017，16(9)：894-898.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.002.
(收稿日期:2017-07-24)
(本文編輯：趙蕾)
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