血漿緊缺情況下：非生物型人工肝治療新模式

導讀

血漿置換（PE）治療過程中需要丟棄患者大量血漿，補充等量新鮮血漿，但由於我國血漿供給日趨緊張，在一定程度上限制了PE治療的開展，致使許多肝衰竭患者得不到及時有效的人工肝治療，耽誤了寶貴的救治時機。

全部使用新鮮冰凍血漿作為置換液進行治療，對血資源無疑是一個嚴峻的考驗。而當缺少血漿時，人工肝治療能不能進行？應該怎樣進行？本文以PE為中心，探討在血漿緊缺情況下非生物型人工肝治療的新模式。

少用血漿的治療模式

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根據體質量和循環血量估算血漿用量

目前臨床上多採用2500～3000 ml新鮮冰凍血漿作為進行一次PE治療的置換液。但由於個體差異性，不同患者置換所需的血漿量也不同。可以根據患者體質量（kg）與血細胞比容（Hct）代入公式精確計算置換需要量，即循環血量＝患者體質量(kg)×70 ml，循環血漿量＝循環血量×［(1.0-Hct)×0.91］，置換血漿量=1.0×循環血漿量。也可以粗略按照5 ml/kg的劑量給予。由此可見對於體質量較輕的患者，所需血漿量自然較少。根據公式來精確計算患者PE治療所需血漿量，可以避免不必要的血資源浪費。

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置換初始採用血漿代用品

按照流體力學公式推算，越早輸入的血漿在PE治療終結時在體內留下的越少，多數進入體內後又被分離排出體外。故在置換初始，採用安全有效的製劑部分替代血漿應用於PE治療是解決當前血漿緊缺問題行之有效的方法。目前臨床常用的血漿替代品包括人血白蛋白、羥乙基澱粉、右旋糖酐及晶體液等。

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血漿濾過透析（PDF）

傳統的單純PE所用的普通血漿分離器孔經大約為0.2~0.6 μm，在清除毒素的同時也丟棄了補體、纖維蛋白、免疫球蛋白和凝血因子等物質。而選擇性PE可以根據病情需要選擇不同孔徑的血漿分離器。常用的血漿分離器包括：Evacure EC-2A、3A、4A型，膜孔徑分別為 0.01 μm、0.02 μm和0.03 μm，白蛋白篩選係數分別是0.25、0.65和0.75。其毒素清除範圍介於普通血漿分離器和血濾器之間(膜孔徑為0.006 μm)，在保留有益物質和清除毒素之間達到了新的平衡。選擇性PE在不影響膽紅素等蛋白結合毒素清除率的情況下，相對於單純PE一次治療大約可節省20%的血漿用量。

無血漿的治療模式

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無血漿模式的血液置換初探

近年來選擇性PE的出現大大節省了血漿使用量。由於其所使用的血漿成分分離器孔徑較小，從而能夠相對選擇性清除血液中白蛋白及其結合毒素，減少免疫球蛋白、凝血因子等物質丟失。基於此原理，是否可以使用白蛋白等血漿代用品完全替代血漿進行PE治療，從而緩解臨床血漿緊缺的壓力？Gong等學者對5例高膽紅素患者應用血漿分離器EC20W/30W作血濾器，以適量濃度的白蛋白-碳酸氫鹽液作置換液，行稀釋血漿濾過治療，治療後患者膽紅素水平顯著下降，與分子吸附再循環系統的膽紅素清除率相似，且EC20W對分子量更大的免疫球蛋白影響不明顯。

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其他不使用血漿的NBAL

除PE外，血液灌流、血液透析、血液濾過及雙重血漿分子吸附系統等不使用血漿的NBAL也是國內常用的治療模式。但由於血液透析、血液濾過等模式單獨使用對肝衰竭患者治療效果有限，故目前常與其他類型人工肝聯合應用。

以吸附功能為主的人工肝技術是肝衰竭、高膽紅素血症等肝病重要且常用的治療方法之一。其原理是將血液或血漿送入血液灌流器中與活性炭或樹脂等吸附劑充分接觸，利用吸附劑特殊的孔隙結構將血液中的毒性物質吸附並清除後再返回體內。上文所提到的DPMAS即是採用中性大孔吸附樹脂(HA330-Ⅱ)和離子交換樹脂(BS330)兩種吸附劑聯合進行血漿吸附治療, 其中HA330-Ⅱ血灌流器中的樹脂是相對廣譜性的吸附劑，可以吸附炎性介質等中大分子毒素；而BS330膽紅素吸附柱內的樹脂則是針對膽紅素的特異性吸附劑。DPMAS具有對設備要求低、兼容性好，在全面大量持續清除中大分子及蛋白結合毒素的同時又可特異性清除膽紅素，不受血漿緊缺的限制等優點，目前在國內已逐步開展應用。

節選自

李爽， 陳煜. 血漿緊缺情況下非生物型人工肝治療新模式的探討［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2017, 33(9): 1687-1692.

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