關節軟骨損傷，不是小case
關節軟骨在關節活動中起著非常重要的作用，主要有潤滑、緩解壓力並提供光滑關節面的功能。關節軟骨損傷是骨科較為常見的一種疾病。據統計，在行關節鏡治療的患者中，66%的患者存在關節軟骨病變，11%的患者有全層軟骨損傷。
每日一考（文末有答案）
腕三角軟骨損傷可出現（ ）
A、屈腕試驗陽性
B、叩擊試驗陽性
C、握拳尺偏試驗陽性
D、腕關節尺偏擠壓試驗陽性
E、腕關節橈偏擠壓試驗陽性
發病原因
任何影響關節滑膜正常分泌或關節軟骨擠壓機制，如急性、反覆性外力和關節扭力，均能造成關節軟骨面損傷。關節軟骨損傷可導致關節疼痛、腫脹及功能障礙，並可加速關節退行性病變。
臨床表現
常見關節軟骨損傷有膝關節、髕股關節、踝關節、腕三角軟骨損傷。
1、膝關節軟骨損傷：多數患者受傷史不明了，個別病人破裂時膝關節內有突然的撕裂感，劇烈疼痛，不能主動伸直。3周～4周後癥狀可逐漸緩解，而患膝仍感軟弱無力。半月板損傷的特有癥狀是「交鎖症」和彈響，即在屈伸過程中突然感到膝內好像有東西卡住，不能動彈。但並非每個病人均有此症，有些患者以膝痛膝軟為主訴，尤其是在高低不平的路面行走，或上下樓梯時更明顯。
2、髕股關節軟骨損傷：最主要的癥狀為髕後疼痛，在活動或半蹲位出現，初期為酸乏不適，以後發展為持續或進行性的酸痛。往往在開始活動時疼痛明顯，活動後減輕，活動結束或休息時疼痛又加重。這種疼痛有時很有特色，往往被描述為「齲齒樣酸痛」。在上下樓梯，尤其在下樓或下坡時酸痛明顯。經常有膝蓋打軟，「差一點跌倒」的主訴。有時有關節交鎖癥狀。
3、踝關節軟骨損傷：踝關節軟骨損傷最多見於足球運動員，故亦稱足球踝，在體操、滑雪等運動中亦可發生。踝關節運動時疼痛和活動受限是本病的主要癥狀。
早期為活動時疼痛，以後即使休息時也發生疼痛。疼痛部位踝前居多，正腳背踢球時，踝後部骨贅與軟組織撞擊擠壓產生疼痛。急跑和跳躍時，脛前唇和距骨頸撞擊產生疼痛。隨著骨贅增生、滑膜囊增厚及遊離體形成，關節活動受限日漸明顯，直至關節活動度明顯減少。有時還可感覺到關節面的摩擦音。
4、腕三角軟骨損傷：主要癥狀是下尺橈關節及軟骨盤周疼痛。前臂旋轉、腕尺傾、背伸痛。如果下尺橈關節損傷，可有關節鬆弛感。軟骨盤破裂可有交鎖、聲響、憋感等癥狀。
*腕尺傾：正常橈骨遠端關節面背側高於掌側，橈側高於尺側，正面觀形成的傾斜角稱為尺偏角，側面觀形成的傾斜角稱為掌傾角。橈骨遠端骨折時常發生這兩個生理傾斜角的改變，如果這種改變沒有得到滿意的糾正，將影響骨折治療的預後。在治療過程中因掌傾角改變的畸形癒合比較常見，而這種畸形往往造成腕關節功能障礙。
診斷方法
病程與查體
一般來說，根據病史、查體、X線檢查和既往手術史即可對疾病作出正確診斷。
軟骨損傷可單獨出現，也可合併其他病理改變，如內翻或外翻排列異常、髕股關節排列異常、韌帶不穩和半月板病變。
急性全層軟骨損傷或骨軟骨損傷一般表現為軟骨脫落或其他機械性損傷體征。
慢性軟骨損傷的癥狀包括局部疼痛、腫脹和一些機械性癥狀（活動障礙、捻發音）
詳細詢問記錄病史，包括起始癥狀（隱匿性或外傷性）、機械性損傷、外傷史及相關手術史、強迫體位等。
進行全面的肌肉、骨骼檢查，排除影響治療的病理因素。關節活動度檢查，單病灶軟骨缺損患者常規檢查；步態檢查，患者多通過步態來代償並轉移患側體重，如內翻、外翻步態和屈膝步態。
影像學檢查
X線檢查常難以發現。
磁共振檢查能夠較好地顯示複雜的軟組織解剖，是唯一能夠直接顯示透明關節軟骨的圖像，可提供關節表面、軟骨下骨質、膝關節韌帶和半月板情況。然而，磁共振檢查結果一般較關節鏡檢查輕。
以上三幅圖分別為MRI矢狀T1WI 、 矢狀T2WI 及脂肪抑制T2WI
影像表現：左膝內側半月板后角邊緣不規則，T2WI及脂肪抑制像見半月板內有線條狀異常高信號，並與關節面相連通，外側半月板后角邊緣較規則，內見短線狀異常稍高信號。關節腔內少量積液，以後方及內側明顯，T1WI低信號，T2WI高信號。
下面我們來看看踝關節距骨軟骨損傷
MRI分期：
1度：軟骨下壓縮骨折，軟骨未損傷
2A：軟骨下骨囊變
2B：骨軟骨碎片部分分離
3度：骨軟骨碎片完全分離但無移位
4度：骨軟骨碎片完全分離且有移位。
對於骨掃描檢查的作用存在爭論，因為它可能觀察不到那些未穿透軟骨下骨質的單病灶軟骨缺損。
*儘管影像學檢查技術不斷提高，但關節鏡檢查仍然是診斷關節軟骨損傷的金標準。
治療方法
1、保守治療
保守治療包括口服藥物治療、物理治療、佩戴支具和藥物注射，對強活動或出現癥狀的患者往往無效，或對哪些低要求患者有效。
2、手術治療
可分為三類：姑息性治療、修補性治療和恢復性治療。手術目標是減輕癥狀，通過關節軟骨表面重建提高關節相合性，預防進一步軟骨退變。
1）姑息性治療：關節鏡清創、沖洗和熱軟骨成形術。
2）修補性治療：關節鏡下使骨髓細胞移行至軟骨缺損區，形成纖維蛋白凝塊和繼發性纖維軟骨
3）恢復性治療：自體軟骨細胞種植和骨軟骨移植
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