麻醉前藥物引起哮喘要注意

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

哮喘的本質是氣道炎症，以嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和肥大細胞為主的氣道炎症是哮喘的主要病理特徵。炎症細胞分泌的多種炎症介質和細胞因子，構成了一個複雜網路，最終導致氣道反應性增高、分泌物增加、血管滲出增多、氣管平滑肌收縮。此外，哮喘患者幾乎均存在氣道反應性增高， 哮喘患者對各種刺激物的敏感性可達正常人的100~1000 倍，表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘發生、發展的重要因素，也是哮喘患者的共同病理生理特徵，而氣道炎症是導致氣道高反應性的最重要的機制之一。

很多藥物在麻醉前不能輕易使用，容易形成麻醉哮喘。也稱葯源性支氣管哮喘，指臨床上由於應用某些藥物引起的哮喘發作，稱為葯源性支氣管哮喘。 用藥後5~45分鐘表現咽部瘙癢、咳嗽、氣促、口唇發紺和喘息。 呼吸加快，心率加快，體溫多正常，兩肺布滿哮鳴音。 有哮喘史者，用藥後發作較前為重，甚至出現哮喘持續狀態，應用原先的抗喘藥效果不明顯。

致病藥物1

解熱鎮痛葯

阿司匹林哮喘：

部分支氣管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非甾體抗炎葯（NSAIDs）後數分鐘至數小時內會導致哮喘的劇烈發作，這種對以阿司匹林為代表的解熱鎮痛抗炎葯的不耐受現象稱為AIA（aspirin-induced asthma）。 當阿司匹林性哮喘伴有鼻息肉和鼻竇炎時，則稱為阿司匹林三聯征或阿司匹林性哮喘綜合征 。

發病機制

環氧化酶/脂氧化酶失平衡：阿司匹林優先阻斷環氧化酶，從而抑制前列腺素的生成；但阿司匹林不阻斷脂氧化酶，大量未能被環氧化酶利用的花生四烯酸底物則通過脂氧化酶生成大量的白三烯(LTC4、LTD4、LTE4)，後者是強有力的支氣管收縮劑和促分泌素。

支持該學說的研究結果為：

①AIA患者鼻分泌物、尿液、支氣管肺泡灌洗液中的白三烯的含量增高。

②預先給予白三烯受體拮抗藥能部分甚至全部阻止阿司匹林誘發的哮喘。

臨床表現

在服用藥5分鐘至2小時或稍長時間後，引起劇烈的哮喘發作，絕大多數患者的潛伏期為30分鐘左右。 哮喘發作一般很重，常有發紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安。某些患者在服藥後先出現鼻部卡他癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼而出現哮喘。 有些患者可同時出現嚴重的蕁麻疹或血管性水腫，嚴重的還可出現意識改變、血壓下降等休克癥狀。

2

神經系統藥物

β受體阻斷劑：

支氣管β受體70%為β2受體，30%為β1受體，阻斷β受體，可使支氣管平滑肌收縮或痙攣而引起哮喘或加重原有呼吸困難； 抑制中樞對二氧化碳的反應，促進肥大細胞脫顆粒作用，引起哮喘。

選擇性β1受體阻斷葯（美托洛爾、比索洛爾和阿替洛爾）在理論上是安全的, 但也可能引起通氣功能嚴重降低。

有報道，患哮喘的病人，在治療青光眼時，用噻嗎洛爾滴眼，突然發生支氣管痙攣。因此，對於患有哮喘或慢性氣道阻塞的病人應當永遠避免使用β-阻滯劑，除非無替代的藥物。

膽鹼能受體激動劑

毛果雲香鹼和卡巴膽鹼對呼吸道平滑肌上的迷走神經張力有直接的影響，能引起支氣管收縮。

據報道，青光眼病人應用毛果芸香鹼滴眼液，有時能引起支氣引起哮喘加重。

β受體激動劑

少數病人吸入異丙腎上腺素可出現哮喘加重，稱為「矛盾性支氣管治療反應」，藥物刺激支氣管粘膜引起。

3

H2受體阻斷劑 西咪替丁

哮喘患者可存在H2受體功能低下，使血中cAMP降低，可誘發及加重哮喘。

4

ACEI

使用者5% ~ 20%可能發生咳嗽。 典型的持久、無痰的乾咳，多於治療開始後的1周內發生，但許多病例的發作時間可推遲到1年。 肺功能不受影響，再次使用相同的藥物或其它的ACEI，咳嗽可以復現。 鎮咳葯對這種咳嗽無效。女性比男性更易受到影響。

5

抗生素

青黴素類和頭孢菌素類，

主要機制是作為抗原引起過敏發應。

青黴素類是最常引起葯源性過敏性支氣管痙攣的藥物，常伴發皮疹、瘙癢和血管神經性水腫。

青黴素類之間有交叉過敏反應，在青黴素類過敏病人中，10%的對頭孢菌素類過敏。

6

造影劑

碘化劑是公認的引起急性支氣管痙攣的藥物，據統計這一反應在非哮喘病人中的發生率是4%，有哮喘病史病人的發生率上升為15%。

7

肌松葯

如琥珀膽鹼等去極化和阿曲庫銨等非去極化劑，均可引起氣道阻塞, 以琥珀膽鹼最為常見。

8

麻醉劑

發生率大約為1/5000，在英國，每年在麻醉期間因為過敏反應死亡的病人有大約100例，其中50%是由於支氣管痙攣。

發生機制：組胺等介質的釋放及特殊抗體的形成。

9

藥物賦形劑

檸檬黃、苯甲酸鹽類、苯汞鹽類、尼泊金類、苯氯銨和亞硫酸鹽類等。對阿司匹林過敏的少部分病人與檸檬黃存在交叉過敏性。

診斷

1.有明確的用藥史。

2.用藥後數分鐘至數天出現哮喘發作。

3.因變態反應所致的哮喘者除呼吸道癥狀外還有全身過敏反應表現。

4.停葯後給予相應治療能使大多數哮喘緩解。

5.既往用此葯有類似發作，或下次再用此葯或同一類藥物時可再次出現哮喘發作。

預防措施 1

根據患者的臨床表現，術中哮喘急性發作的診斷並不困難， 若術中突然出現氣道阻力和峰壓升高， 聽診肺部出現哮鳴音或呼吸音消失，同時氣道阻力升高，血氧飽和度持續下降，PaCO2升高並伴有PETCO2下降，則提示有哮喘急性發作。麻醉期間的哮喘發作應與導管扭折、過敏反應、肺水腫、誤吸、肺栓塞等鑒別。

哮喘患者的氣道高反應特性決定了氣管的收縮與舒張功能處於一種脆弱的平衡狀態，圍術期預防和處理的關鍵是維持這一平衡。氣管插管和切皮前給予足夠深度的麻醉很重要 。採用氣管內表面麻醉，選用抗炎、抗過敏的藥物，給予足量的抗膽鹼藥物及氣管插管、拔管前靜注小劑量利多卡因等以降低迷走神經張力及預防反射性支氣管痙攣。另外，術中維持足夠的麻醉深度 ，避免插管過深及缺氧、二氧化碳蓄積，充分補充晶體液，注意手術室氣體加溫、保濕。雖然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗， 但也削弱了阿托品的抗膽鹼作用，所以應慎用。

哮喘病史者，避免使用前列腺素合成抑製劑，如非甾體抗炎葯。

2

過敏體質或鼻息肉、鼻塞患者，慎用解熱鎮痛葯，以防哮喘急性發作。

3

合理使用平喘葯。β2受體激動劑不可超量使用，嚴格控制次數和劑量。激素與β2受體激動劑聯用效果更好。

4

有哮喘史或高度過敏體質者，盡量避免多種藥物混合輸注。

5

詳細查詢和記錄患者的藥物過敏史和可疑藥物，避免錯誤用藥。

治療原則 1

初發的藥物性哮喘，去除或停用致喘葯，經平喘和對症治療即可緩解。嚴重哮喘除停葯外，吸氧，大量糖皮質激素靜脈輸注，同時給予抗過敏、抗炎及對症治療。

2

氣道阻塞的治療：糖皮質激素、色甘酸鈉、支氣管擴張葯等。

3

哮喘持續狀態和昏迷患者，應送ICU，必要時進行機械通氣搶救。

此外，我們麻醉管理中重要的一環，即拔管時機和技巧也是值得思考和關注的問題。拔管時機把握不當有可能會導致支氣管痙攣的發生。拔管時機應在麻醉醫師的可控之中。支氣管痙攣比呼吸肌力不夠更難以控制。因此，對於哮喘患者，拔管前維持氣道的「安寧」至關重要，拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等可實現這一狀態。在維持患者氣道 「安寧」的狀態下逐漸恢復患者的呼吸功能達理想狀態，然後迅速停用藥物，待患者稍有體動、嗆咳或吞咽反應後立即拔除氣管導管，並給以面罩吸氧或適度輔助呼吸，以確保患者安全順利蘇醒，為一台安全平穩的手術畫上圓滿的句號！

對於哮喘患者，只要給予足夠的重視，認真細緻的術前準備，避免有可能誘發支氣管痙攣的誘發因素，合理選擇麻醉方式及麻醉藥物，哮喘患者一定能夠安全度過圍術期。

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