醫生多重身份的共現

醫患會話因其對醫患溝通的現實指向性，引起了學界廣泛關注。語言學者們從會話分析、批評話語分析、社會語言學、語用學等視角對醫患會話進行了大量研究。然而，研究語言使用不能不研究語言使用者的身份，因為解釋話語的產生與理解離不開對交際主體的認識^[1]。醫患會話形成了醫生主導、醫患角力的話語格局，其中醫生的語言建構其身份，繼而塑造醫患關係。因此，身份研究成為學者研究醫患會話的旨趣所在。梁海英^[2]運用會話分析和成員類屬分析探討了門診會話醫生的角色建構。夏玉瓊^[3]考察了醫生通過言語建構身份實現對醫患關係的管理。從現階段對醫患語言和身份的研究來看，需要一種整合的視角來分析身份建構所採用的語言表現形式，並揭示話語實踐背後的社會結構。

1、身份研究的整合視角——功能語言學與批評話語分析

功能語言學主張在社會文化語境中解釋語言的本質^[4]，語言具有建構、維繫社會關係的功能。批評話語分析旨在揭示話語背後的意識形態，話語對意識形態的反作用，以及兩者如何源自社會結構和權勢關係，又是如何為之服務的^[5]。批評話語分析和功能語言學分別從宏觀和微觀層面詮釋語言和身份的關係，本文基於兩者形成整合視角，探討醫患會話中醫生的多重身份建構過程。

2、身份建構理論

身份建構主義將身份看作由個人在社會交際過程中通過言語或非言語方式建構而來，具有流動性和多元性。說話人擁有一個複雜的身份體系，選擇哪種身份由該階段的交際目的決定。Brewer等^[6]提出從個體、人際和群體三個範疇劃分身份：個體身份是有別於他者的自我身份；關係身份形成於與其他社會成員的交際過程中；群體身份源於顯著社會群體的成員身份。

通過對醫患會話語料的分析，發現醫生在醫療語境下建構了包含群體身份、關係身份和個體身份的多重身份體系。根據不同的交際目的，醫生身份體系中的某種身份會突顯出來，成為促成交際目的達成的動態在線身份^[7]。以下將從醫生的語言表現形式及隱藏其中的權力和意識形態來解釋醫生的多重身份建構過程。

3、醫生多重身份的建構

筆者收集了某市三級甲等醫院8個門診科室，包括內科、外科、婦產科、兒科等16位不同年資、職稱的男女醫生與43位患者（及其家屬）的對話錄音，按照轉寫規則整理成語料。

3.1群體身份

醫生的群體身份由機構身份和專業身份體現，前者是說話人對自身作為某一組織成員的社會定位^[8]。後者是說話人展現出的業內專家身份^[9]。醫生通過指稱詞和分類來確立醫療機構成員身份和醫學權威地位。

例1：（複診）

• 醫生：是輪狀病毒感染。

• 家屬：哎呀，怎麼又感染上這個，離上回好了沒過多久。

• 醫生：輪狀病毒有季節性，最近一段時間又流行起來。腹瀉比較明顯。

• 家屬：是啊，確實拉得厲害，看著孩子遭罪，我們家長心疼著急，再不止瀉都要拉脫水了。

• 醫生：拉得厲害，我們目前也沒有立刻見效的辦法，得把這個病毒排出來，補液吧，防止孩子脫水。

例2：

• 醫生：他現在不吐了，應該問題不大。但我們還是建議觀察2天，要準備退燒藥。晚上發燒了餵給他喝。如果3天後孩子不怎麼燒了，就停葯。

醫患交際中，醫生較頻繁地用第一人稱代詞「我們」指代自己及所屬醫院。「我們」是典型的群體身份標識語，一是體現了醫生與院方的同盟關係，當下醫生正以聯盟代表身份執行醫院意志。二是醫生通過指稱詞與醫院「合體」，悄然將其作為鞏固自身地位的屏障，是規避醫療事故風險的語言抉擇。指稱詞的使用突出了醫生的醫療機構成員身份，賦予醫生交際資本來構建優勢地位。

然而，要達到患者遵從醫囑、配合治療的目的，主要取決於醫生專業身份的建構，該身份的確立主要通過分類手段。分類是用語言對人物、事件、物體加以描述和命名的過程，通過類別詞得以實現^[10]184。醫生藉助醫學術語完成對醫學知識的分類，實現解釋病因、診斷分析等交際目的。相較患者使用通俗用語分類病情信息，醫生大量使用醫學術語意在突顯專業權威。當來自患者的「生活之聲」與來自醫生的「醫學之聲」交織在一起時，醫學術語成為了醫生的意識形態塑造患者的醫學認知世界的有效手段，鞏固了醫生的專業身份，並使之轉化為權力資本，維持醫患間醫學知識的不對等局面。

3.2關係身份

情態是實現人際功能的重要系統之一，表達了說話人對命題或提議的判斷、態度和立場，涵蓋了肯定與否定間的意義領域，體現為高、中、低的量值變化^[10]90。Thompson[11]認為情態量值表明說話人對命題或提議有效性的承諾，選擇不同量值反映了說話人對所述命題或提議不同程度的介入，在建構說話人身份的過程中具有不同意義。

例3：

• 醫生：想不想尿？

例4：

• 醫生：按照你的描述，大便變色，必須要做個腸鏡檢查。

例5：

• 醫生：現在高度懷疑是闌尾炎，明天還是要查個彩超。如果確診，你們要轉到外科。

經統計，醫生多採用情態助動詞和情態心理過程小句表達中高級量值的情態意義。其中，中高級量值情態助動詞包括「必須」、「得」、「要」、「總是」、「還是」、 「可以」、「想」，它們定義了醫患間的等級地位，捍衛了醫生的職業權威。此外，情態心理過程小句如「懷疑」、「推斷」、「估計」，將說話人的心理過程包含在情態意義中，不但沒有影響醫生專業判斷的準確度和真值條件，反而讓醫生的主觀情態表達趨向理性、科學，表明醫生致力於所傳遞信息的真實性。情態心理過程小句體現了醫生以緩和的語用策略使其表述更有邏輯、更為周密，避免了醫學判斷的絕對性。

相較患者選擇低量值情態詞如「能」、「好」、「會」，示意順從地位，醫生可操作的情態系統無論從量值程度還是表現方式而言都更為豐富。雙方情態表達的差異實為醫患意識形態碰撞和權力較量的結果，並化作醫患交際常識規約雙方的話語實踐，固化雙方交際身份。

3.3個體身份

醫生個體身份的建構意在突出他作為個體的概念和特性。在例6中，醫生使用專業術語「血栓」等確立專業身份，勸導患者接受「血糖檢查」。然而面對患者的疑慮，醫生通過「我不放心」表達出對患者可能承受嚴重後果的擔憂，樹立了為患者著想的仁醫形象，完成了帶有醫生個人色彩的身份建構。

例6：

• 醫生：怎麼啦？

• 患者：看哪兒都感覺重影，眼眶不舒服。

• 醫生：來，看著我的手指，跟著它轉動眼球。

• 醫生：眼眶感覺如何？

• 患者：有點疼，轉的時候有點噁心。大夫，我平時眼眶疼個一兩天又好了。

• 醫生：來我檢查一下。

• 患者：醫生，我這是什麼毛病？

• 醫生：估計是眼肌麻痹，需要做個B超和血管造影。

• （複診）

• 患者：醫生，這是檢查結果。

• 醫生：你平時血糖怎麼樣？

• 患者：血糖有點高。我這眼睛出問題，不會身體其他地方也有毛病吧？

• 醫生：排除外傷、血栓、腫瘤的可能性，綜合體檢時的眼瞼下垂、眼內側斜視，很有可能是糖尿病引起的眼肌麻痹，建議你空腹查個血糖。

• 患者：不會吧，我應該沒達到糖尿病的程度。

• 醫生：糖尿病引起的眼肌麻痹可以很嚴重的，我不放心你啊，慎重為好。

個體身份的建構多採用第一人稱代詞「我」作主語的心理過程小句。心理過程表達了人的情感、認知和感覺^[10]114，反映出醫生的內心活動和思維情緒，表達了主動降低權勢高位、積極構建醫患情感共同體的意向。個體身份的確立易引發醫患共情效應，增進醫患溝通。

4、醫生的多重身份體系

言語行為的多樣性預設了身份塑造的多重性。醫療語境下，醫生根據具體交際目的在不同身份間轉換。如例6，在複診情景中，醫生以專業身份履行告知病情的職責，卻未能取得預期的交際效果，患者沒有表示出聽從醫囑的意願。醫生轉而建構個體身份，以個人立場推心置腹地表達對患者的擔憂，達到說服患者配合診治的目的。可見，在同一情景中，專業身份和個體身份為滿足變化的交際需求呈現出共現關係。

圖1反映出醫生多重身份體系中各身份的突顯程度和它們之間的共現關係。在群體、關係和個體身份中，關係身份的突顯程度最強烈，群體身份次之，個體身份最微弱。事實上，突顯程度體現了醫生選擇身份的傾向，是社會現實作用的結果。醫患會話作為典型的機構話語，規約交際雙方通過話語行為實現交際目的。故醫生的身份建構須置於醫患雙方協商機制運行的框架內，而關係身份恰恰體現了身份建構的雙向性和互動性，因此在醫生多重身份體系中突顯程度最高。群體身份有利於醫生取得患者信任，但專業權威的強勢地位製造了社交距離，淡化了雙方的親密關係，對和諧醫患關係提出了挑戰。群體身份如一把雙刃劍，因此突顯程度較前者次之。個體身份的建構常出現在資深專家的門診會話中，體現出個人立場對醫學判斷的介入。醫生個體身份的展示是基於對學界權威和臨床經驗的把控能力，而這一能力與醫生的年資、職稱相關。故該類身份在醫生的多重身份體系中較為少見。

5、結語

門診會話中醫生為滿足不同的交際需要，在多重身份體系中轉換角色，對其語言與身份的關係探討，啟發了如下的思考。

其一，樹立身份建構的互動意識。醫生確立身份的過程不僅應反映自身交際需要的流轉變化，更應表達與患者溝通協商的意向。關係身份正是醫患互動的有力體現，它的確立有助於消弭因醫患不平等權勢產生的隔閡，實現雙方情感、思想趨同，構建和諧的醫患關係。

其二，重視語言的身份建構功能。醫生應把握話語盟主優勢，積極發揮話語資源建構身份的效用，如採用提議和商量類的中低量值情態詞塑造具有親和力的關係身份；以通俗易懂的方式解釋醫學知識來改善因醫生專業身份帶來的醫患權勢失衡；面對患者主訴，以反映醫生自我情感、思慮等心理活動的語言予以回應，樹立仁醫形象。

參考文獻

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