這例乳腺癌的病理分期到底是啥？太糾結了！

乳腺導管原位癌伴微浸潤的T分期及臨床決策，你困惑過嗎？

作者丨吳

來源丨醫學界腫瘤頻道

關於乳腺癌「微浸潤」的定義給臨床決策帶來了很大的困擾，尤其是導管原位癌伴有微浸潤（DCIS-MI）的T分期及臨床決策問題。前幾天討論的一個病例就讓我們部分腫瘤科醫生感到迷糊，有說病理分期是DCIS的，有說是T2的，也有說T1的……

病例

? 病理診斷：（左側）乳腺癌改良根治標本示原手術區周圍未見癌殘瘤，乳頭未見特殊病變，底切緣未見癌累及；同側腋窩淋巴結（0/18）均未查見轉移癌。（左側）高級別導管內癌伴多灶微浸潤及小葉癌化。腫瘤大小4.0cm*3.0cm*1.5cm。

? 免疫組化：導管內癌細胞示ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、E-cadherin（-）、p120（膜+）、calponin 及 p63 顯示部分肌上皮缺失，ki-67（+）約 55%。

? 病理分期：（T1N0M0）。

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如何定義導管原位癌伴有微浸潤（DCIS-MI）？

2017年第8版AJCC癌症分期手冊更新關於微小浸潤癌的定義將最大徑1.0～1.5mm的浸潤癌應記錄為2.0mm，避免被歸為微小浸潤癌（microinvasive carcinomas）導致腫瘤分期低估。

那麼乳腺癌微浸潤的定義就是乳腺癌細胞突破基底膜進入鄰近組織，同時最大直徑不超過1mm，如多灶微浸潤時，應以直徑最大的微浸潤灶作為分期的依據（而非各浸潤點直徑的總和作為指標），同時應標明多灶微浸潤數量。

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如何解讀T分期？

全面了解T分期對臨床決策至關重要，可以說T分期及免疫組化決定了後續的治療方案。

乳腺癌AJCC第八版證實最大侵襲性腫瘤病灶能夠用於評估腫瘤的體積，建議仍以間質內的浸潤性癌作為腫瘤大小和分期依據。也就是讀T分期時只讀浸潤灶的部分，導管原位癌那部份不應計算在體積內。所以上面病例的T分期是T1，儘管最大腫瘤直徑是4cm也不能歸為T2，儘管浸潤的最大徑小於1mm也不能歸為原位癌。

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關於局部治療？

對於DCIS-MI手術方式的選擇目前暫缺大規模的前瞻性臨床試驗。Rosner和Solin對DCIS-MI病人分別進行了乳腺全切除和保乳手術，二者的總存活率無明顯差異。

因此可以根據具體病人情況分析其生物學特性，選擇保乳手術加輔助放療，而乳房全切除也是可行的選擇。多數學者贊成前哨淋巴結活檢是有益的，認為前哨淋巴結活檢可以有效評價DCIS-MI的病人腋窩微轉移情況。

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關於全身治療？

準確的微小浸潤癌病理學診斷對於選擇治療方案是至關重要的，不合併微小浸潤癌的DCIS病例，在行乳房切除術後不需要化療和放療，手術時也無需切除腋下淋巴結，而DCIS-MI雖然浸潤的最大徑小於1mm，但已不是原位癌。NSABP B-24試驗告訴我們他莫昔芬對於ER陽性的DCIS女性病人是有益的，這與IDC結論是一致的。

因此針對ER（+）的DCIS-MI病人，術後選擇他莫昔芬是合理的，但輔助化療的選擇尚缺乏循證醫學證據，是否可對複發低危險度的病人參照DCIS處理，而對複發中、高危險度病人參照IDC處理，值得進一步的研究和討論。

筆者觀點：基於各大指南只對高危T1a及以上才選擇術後輔助化療，認為T1mi（微小浸潤的最大徑小於≤1mm）不應行輔助化療。

結語：DCIS-MI是介於DCIS和IDC之間的乳腺癌，準確的病理診斷是治療的關鍵。DCIS-MI應通過病理確定突破基底膜進入鄰近組織的癌細胞直徑，如果直徑>1mm時，則屬於IDC，應按照相應分期處理。

通過上述學習使我們對DCIS-MI的T分期及臨床決策有了進一步的了解，最後給出一個病例請讀者們自行判斷：

女，64周歲，2017年5月行左乳腺癌改良根治術。

術後病理示乳腺導管原位癌，腫瘤大小5.6cm×4.5cm×0.8cm。大部區域為導管原位癌伴壞死、鈣化，呈粉刺型及小葉癌；少部有間質微浸潤，直徑＜1mm，呈導管癌，腋窩淋巴結0/8癌轉移。

免疫組化：ER（+++），PR（-），C-erbB2（+++），P53（+），E-cadherin（+++），CyclinD1（+++），Ki67（+）12%。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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