「前後夠不著」的小腸出血，核醫學檢查有辦法

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作者：陳瑜 付巍

單位：桂林醫學院附屬醫院核醫學科

來源：中華醫學會核醫學分會科普學組

孫大姐，女，36歲，平時生活很有激情，工作也很有幹勁，1個月前發現大便有些發黑，但沒太在意，最近發現不止大便發黑，人也不是很有精神，面色也不那麼紅潤，來醫院查了最後才發現是小腸出血。

像孫大姐這樣的情況並不少見，多數小腸出血患者初期癥狀並不明顯，患者多數並不在意，導致診斷不及時。那什麼是小腸出血呢？消化道通常以屈氏韌帶為界，其上稱為上消化道，以下稱為下消化道，下消化道中小腸出血較大腸出血少見，但定位診斷大多較為困難，有些病例甚至手術時仍不能確診，造成術後再出血，明確出血部位對於治療非常重要。此時核醫學的核素消化道出血顯像就發揮了重要作用。

「前後夠不著」的常規診療檢查手段

目前用於診斷的方法主要有X線胃腸造影、纖維內鏡、膠囊內鏡、雙腔小腸鏡、腸系膜血管造影術（DSA）。

X線胃腸造影對於急性消化道出血及血管病變者診斷陽性率不高，氣鋇雙重造影的診斷率約為25%-60%。

纖維內鏡檢查具有直觀性強、病因診斷的同時可進行治療，普通胃鏡及腸鏡「前後夠不著」無法對小腸部位病變進行檢測，纖維小腸鏡由於技術條件要求高、患者難以接受而未能廣泛開展，內鏡檢查可能會增加患者的費用和不必要的痛苦，在出血量大時，大量血液影響視野，不易觀察出血部位，同時出血間歇期內鏡檢查難以發現不明顯的血管性病變。

膠囊內鏡及雙腔小腸鏡的問世進一步提高了內鏡檢查的診斷價值，但其不足之處也很多，如檢查圖像為隨機拍攝，醫生不能控制整個檢查過程，也不能做到傳統內鏡的活檢及治療作用等。

DSA對出血部位的發現率高，約50%-72%，在出血量為0.5ml/min時就可做出診斷，但DSA亦是一種有創檢查，在患者病情嚴重時不能耐受，缺點是不易反覆檢查，並且不能進行長時間連續顯像，對於合併凝血功能障礙、腎功能不全、對造影劑過敏者不宜使用。

「夠得著」的核醫學檢查

99mTc-RBC是核素下消化道出血顯像常用的顯像劑，是一種簡便、無創傷、檢查速度快且易於重複、準確率較高的定位手段。

99mTc標記的自身RBC可較長時間存留於血循環中，便於連續動態、多次檢查，不受患者年齡、病情及出血部位的限制，可用於急性大出血和急性活動性消化道出血的定位。其定位原理是當下消化道有出血病灶時，99mTc-RBC靜脈注射後，從血管破損部位不斷流出並進入腸道，利用SPECT可以拍攝到人體體表投射的出血部位和範圍，腸道內就出現異常局限性濃集影為臨床診斷及手術切口的選擇提供有價值的信息。

99mTc-RBC核素顯像對小腸出血的定位診斷率可高達80%，陽性率為75%-97%，能對部分內鏡「夠不著」的部位進行顯像。在臨床實踐中，小腸出血間歇期及剛剛用過止血藥患者診斷更為困難，此時可聯合99mTc-RBC顯像還可聯合99mTcO4-顯像判斷是否存在邁克爾憩室，小腸重複畸形，通過延長顯像時間或多次顯像來提高定位診斷及鑒別診斷。

很多患者（患兒）及其家屬甚至部分臨床醫生「談核色變」，對核醫學檢查的安全性存在疑慮。事實上，臨床上使用的核素顯像劑很微量，不會對患者產生不必要的輻射劑量。更重要的是，99mTc的半衰期只有6.02個小時，更不會對健康造成損害。

綜上，核醫學的檢查有多種優勢，對小腸出血的及時診斷有積極影響，臨床對有疑慮、難診斷的消化道出血，尤其是小腸出血，可考慮行核醫學檢查。

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