類風濕患者如何降低心血管病風險

近年來，類風濕性關節炎（RA）伴發的心血管疾病受到關注，越來越多的證據表明RA所伴發的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。為此，2013年EULAR已明確提出並強調重視RA患者心血管事件的發病風險。

缺血性心血管疾病最為常見並受到重視。一項基於人口隊列的研究顯示，RA患者發生院內心肌梗死的風險是非RA患者的3.17倍，發生無癥狀性心肌梗死的風險是非RA患者的近6倍，由此導致的猝死發生率隨之增加。

多中心RA與冠心病危險因素調查也顯示，RA患者合併冠心病的發生率為3.5%，顯著高於普通人群。

先介紹幾個相關指標：甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白(a)(Lpa)、載脂蛋白Al(Apo-Al)，高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白B(Apo-B)、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、抗環瓜氨酸抗體(ACCP)，計算血漿致動脈粥樣硬化指數(AIP)。相比於非活動期，活動期RA患者的異常血脂譜表現為低Apo-Al及高Lpa、AIP，而此種血脂譜與動脈粥樣硬化密切相關；炎癥狀態會影響血脂及血管內皮功能，且與RA患者動脈粥樣硬化相關，隨著炎症活動的增加，RA心血管風險也隨之上升；HDL、Apo-Al、AIP可作為預測血管內皮功能的指標，因此對於動脈粥樣硬化具有提示意義；ACCP具有預測心血管風險的意義。

研究也證實，動脈粥樣硬化斑塊和RA滑膜炎在炎症和免疫機制方面顯著相似，一方面hs-CRP是心血管事件發生的獨立危險因素，另一方面IL-6、TNF-a、血管細胞間黏附分子(VCAM)-l等多種致炎因子都與動脈粥樣硬化的發生髮展過程相關，且炎症反應可以使穩定斑塊變為不穩定斑塊，這些都增加了RA患者缺血性心血管事件或充血性心力衰竭的發生率，而抗CCP抗體、RF陽性及RA血管炎表現突出者也是心血管事件發生率增高的風險預測因素。

一些傳統的冠心病危險因素如高血壓、血脂異常、糖尿病等，在RA患者中也應引起足夠重視。RA患者高血壓發生率約52%~73%，高於普通人群，某些炎性細胞因子如IL-17在血管緊張素Ⅱ誘導的高血壓的發生髮展中起重要作用，並且NSAID、糖皮質激素的應用，以及因關節疼痛而引起的情緒緊張、運動減少等共同成為升血壓的因素；RA患者存在與炎症水平相應的高胰島素血症和胰島素抵抗，加之長期應用糖皮質激素、體力活動減低等都增加了罹患糖尿病的風險，進而成為心血管事件的風險因素。

TNF-α拮抗劑與傳統緩解病情的抗類風濕藥物（DMARD）相比，可提高HDL、Apo-Al"保護性膽固醇」，降低Apo-B、Lpa「非保護性膽固醇」，且起效作用快，傳統DMARD對RA患者血脂也有改善作用，尤其是在改善LDL膽固醇方面，但總體效果不如TNF-α拮抗劑。TNF-α拮抗劑可通過降低RA患者炎症，改善血脂及血管內皮功能從而降低RA心血管併發症，且效果優於傳統DMARD藥物，但持續作用較短，因此尚需進一步大樣本的研究。據醫伴旅了解，RA第一選擇是通過DMARD控制炎症。DMARD可減緩或防止類風濕性關節炎病情惡化。甲氨蝶呤是治療類風濕性關節炎最常用的DMARD藥物。一項Ⅲ期臨床試驗結果顯示，對於初診或沒有接受足量甲氨蝶呤治療的RA患者，托法替尼（tofacitinib）單葯治療效果優於甲氨蝶呤。若需要托法替尼請聯繫醫伴旅。生物製劑通常在其他藥物未能阻止炎症發生的情況下使用，可減緩甚至終止類風濕關節炎病情的進展。

總之，有效控制疾病活動，減輕機體的炎癥狀況，進行生活方式指導(如低鹽、低脂、低熱量飲食，控制體質量)等，對於降低RA患者心血管病風險有重要意義。

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