肺癌病人如何制定適合自己的治療方案

根據9月9日講課錄音整理

大家好！上一講我給大家講了制定科學的治療方案第一方面的內容。那就是用病理的免疫組化來分清病人的分期、分類、分化，並根據不同情況來制定適合自己的治療方案，其中分化是這一部分內容中最主要、最關鍵的問題。因為一個病人的病理是高分化、還是中分化、低分化和未分化，這關係到病人的預後好和壞。對高分化的病人來說，一定不要過度治療，因為你的癌生長速度很慢、是懶癌、走走停停的癌。有人說癌症「早發現、早治療」是好事，但這對於高分化的病人來說就不一定，因為現代醫學的解剖學發現，有些病人死後通過解剖發現身上的腫瘤直徑達到4~5公分，但他並不是死於腫瘤，而是死於心腦血管等疾病。為什麼腫瘤這麼大了還沒有危及到他的生命呢，這個只能從分化來找原因，因為他是高分化，腫瘤的生長速度很慢、而且又沒有妨礙到他的呼吸系統和其他重要器官，所以沒有什麼癥狀、照樣活的好好的。而有些病人因檢查或參加體檢CT發現1公分左右的腫瘤，然後做了手術切除，手術後病理是高分化。這種病人這時候完全可以空窗，不必要大動干戈，但病人一聽說是癌症、是惡性腫瘤就非常緊張，不顧高分化而且腫瘤才僅僅一公分的情況下，已經做了手術，卻還要繼續化療、放療，這就相當於用低分化晚期病人的治療方案進行治療，結果導致病人的免疫系統受到損壞，甚至遭到徹底的癱瘓，最終更快的完結了自己的生命。從這一方面來講「早發現早治療」也不一定是什麼好事！

還有一個問題，上一課我講了我們對中醫中藥應怎麼認識的問題？對此我多次給大家講過，中藥是不能治療癌症的，只能用於調理。為什麼這麼講？因為我們首先不能辨別中醫其真假，不像西醫，辨別西醫是有標準的，通常有以下幾個方面：一是否受過醫學院的系統教育；二是否有行醫執照；三是否在正規醫療機構工作；四治療方法是否符合指南及規範等標準。這是我們辨別西醫真假的標準！但是用西醫的這一套去辨別中醫真假是行不通的。中醫沒有標準、沒有規範，而且中醫自己也是內訌，互不服氣。例如中醫院的中醫生可能認為中醫診所的那些沒有上過學的中醫是江湖庸醫、是騙子，不能代表中醫。而中醫診所的中醫認為中醫院的中醫現在已經是中醫西醫化，他們不能代表中醫，認為自己才是真正代表中醫，而且個個都認為自己很牛，不是有句話說「高手在民間」嗎。所以對中醫中藥我們要有清楚的認識，這使我想到了北京廣安門中醫院，這是一個全國很著名的中醫院。其腫瘤科的著名教授劉傑曾經講過，「治療靠他們〔西醫〕，康復靠我們〔中醫〕」，這個說得很中肯。我們福建福州國醫堂教授，博士生導師黃海，他也曾經說過：中醫沒有辦法治療癌症、只能調理。並且他還說，凡是有人說有某種方法可以治好癌症的，那全部都是騙人的。應該說劉傑教授和黃海教授他們說的很客觀、很中肯的。所以我希望群里的病友和家屬們對中醫的抗癌要有個正確的全面的認識，千萬不能把它作為治療的主要手段，只能作為輔助的、調理的作用來看待。

這是我今天還沒講新課前之前簡單對上一課進行的回顧。現在開始講科學治療實質是如何制定治療方案的第二個方面的內容：這個方面的內容是基因檢測。上一講是免疫組化，這次講基因檢測。對於基因檢測，群里的病友和家屬們應該不會很陌生，病友們只要有半年以上的癌齡，你就會很清楚知道什麼叫做基因檢測。對基因檢測這個問題，今天要說以下幾個方面：

第一方面是基因檢測的重要性，我們肺癌病人要不要作基因檢測，答案是肯定的：要做！因為現代科學發現癌症實際上是基因突變的疾病，也就是基因病。根據基因的改變，現代醫療科學研究出了對應的、對靶點的各種各樣的靶向葯。以肺癌病人來說，目前就有一代、二代、三代而且每一代都有多種的靶向葯。這三代的靶向葯合起來對肺癌病人來說總數不少於18種。所以肺癌病人在制定治療方案之前，在做免疫組化的同時就要作基因檢測，這對下一步科學治療以及制定治療方案，就有一個明確的方向和指導的意義。我們如果把免疫組化說成是制定治療方案的基礎，那麼基因檢測就是制定科學治療方案的前提。因此這是相當重要的，這一點大家切不可忘記。

第二個方面是如何做基因檢測，主要是基因檢測的用材，用什麼材料。從目前的實踐經驗來看，基因檢測材料排一位的是手術後的組織，比如有手術機會的病人，在發現和確診癌症後可以進行手術。手術後用手術的組織來做免疫組化和基因檢測，只要你這個組織沒有受到污染，那準確度是最高的、最好的，這是第一選擇。如果沒有手術的機會就沒有手術的組織來做免疫組化和基因檢測。那怎麼辦呢，則可以用穿刺進行取樣。現在穿刺對於西醫來說是成熟的技術，是小兒科，大家也不要擔心害怕，可大膽進行。因為穿刺直接對準病變部位進行取樣，所取組織相對比較多，用穿刺取樣的組織進行基因檢測，其準確度也是很高的，這是二方面的選擇。第三個方面的選擇是如果你對穿刺確實害怕，很難接受，這個時候可以用支氣管鏡進行取樣，但這也不太好受。因為支氣管穿插進你的鼻孔、經過喉嚨，到你的病變部位，比較難受。且每挾一次只能取1mm，取的組織不夠多，不一定夠用，這是第三方面。最後一個方面，對不能手術，不想穿刺，又害怕支氣管取樣的病人，則只能用外周血，也就是通常說的通過抽血進行檢測，這相對於取樣檢測而言準確度稍微差些，這是基因檢測的用材。

第三方面是有了材料之後，要選擇好檢測的組織機構和所使用的檢測手段。目前國內有關癌症基因檢測機構、林林總總不下幾百家，形形色色，大有「大江東去未免泥沙俱下」之態勢，有好有差。有的機構甚至吹牛說一滴血就能檢測出你的癌症。把基因檢測如此複雜的技術說得十分簡單，大有忽悠的成分和商業色彩。機構應該選擇本省的檢測機構、不要捨近求遠，節省費用，最好選擇靠譜的、知名度較高的、有病友做過的檢測機構進行檢測。當然，你在選擇檢測機構的時候，也要了解檢測機構所檢測的技術是什麼，伴隨著現代醫學科學的進步，目前很多機構選用的是二代檢測技術。檢測技術和靶向葯一樣也分一代、二代，目前一代檢測技術基本已經過時，檢測可靠度不好，存在較大的誤差，現在很少使用。我們要選擇有二代檢測技術的檢測機構對我們的基因進行檢測。現在很多醫院醫生都會問，你要不要做基因檢測，你回答要做醫院就幫你抽血檢測，讓人感覺這家醫院自己能檢測一樣，實際上醫院並不一定有檢測能力，而是通過外部的合作機構進行檢測，這時候你需要通過諮詢對其合作單位進行了解。了解自己的這個基因檢測是醫院自己做呢？還是送到外地檢測機構做？外地檢測機構的名稱是什麼？因為病人有這個知情權。當你被告知你的組織樣本將送到某某機構檢測的時候，你最好了解一下、百度一下、打聽一下這個機構的資質、能力和技術水平到底怎麼樣，最後來決定是否由這家單位來做。免得既花了冤枉錢，做出來的基因檢測還不準確，沒有參考價值，也沒拿到可靠的數據，就可惜了、吃虧了。

第四方面是基因檢測到底要檢測那些項目。是檢測單個基因呢，還是全套基因呢？假如你經濟條件好，是高級白領或者是土豪，你對花錢感到無所謂，你就去做全套基因檢測吧。因為全套基因檢測下來大大小小基因項目有500~700個左右，檢測費用是15000~20000，還有的機構是20000多元。你如果願意花這麼多錢，做個全套基因檢測也可以，但我個人的觀點是不支持去做全套基因檢測的。為什麼呢？我的理由主要有兩個：一方面你多花這麼多錢沒必要，癌症病人到後期需要花錢的地方比比皆是，有很多地方需要花錢，能省則省；另一方面就算全套做完了，500多項都檢測出來了，由於有些基因突變是無葯可治、無葯可吃，也就意義不大，甚至徒增煩惱。什麼煩惱呢？你看看我明明花錢做出來的基因檢測有突變，但是卻沒有葯可吃，搞得精神壓力很大。所以我個人認為沒有必要做全套基因檢測，一般做基因檢測通用的八項或者十項足夠。什麼是通用，比如EGFR肯定是需要做的，包含18、19、20、21基因是否有突變，還有ALK，T790M、HER2這些要做。這裡面總共有8~10項可做，且只花費幾千塊錢。如果第一代葯吃完耐葯了，你要麼不做，要做就只做單項，只做T790M即可。因為統計數據顯示吃完一代靶向葯易瑞沙、特羅凱後大部分的病人即67%以上的病人存在T790M突變的情況。當然，你也可以不用再做基因檢測，直接盲吃盲試9291，許多人是這麼做的，通過盲吃盲試9291照樣有效且效果還很好，其中原因主要是多數人一代葯吃完了存在T790M突變，所以有效。如果可以就做個T790M單項，也就一千多塊錢，如果存在T790M突變那你就可以用4002、9291來精準治療。做到心中有數、有的放矢來進行針對性的進行治療。這是說做基因檢測應該檢測哪些項目，這是第四方面的內容。

第五個方面就要看檢測結果。檢測結果通常有三類：第一類你的基因有突變；第二類是基因沒有突變；第三類是有突變但是是罕見的突變。先講基因有突變的，我們肺癌病人分為腺癌和麟癌，因為我本人是腺癌病人，所以對腺癌關注比較多，探討也較多，腺癌病人基因檢測一定要做EGFR和ALK。如果這兩個基因有突變，那是非常幸運的，目前有很多的靶向葯可以吃，而且效果非常不錯。EGFR突變這裡面主要有四個，包括18、20、21基因突變和19外顯子缺失，這四種其中19外顯子缺失的突變通常稱為黃金突變，很榮幸，是肺癌腺癌病人不幸中的萬幸，吃靶向藥效來很好、能夠長期存活。僅次於黃金突變的是21也就是L858R突變這個基因突變雖然稱不上黃金突變，但也有很多靶向葯可以治療。至於說alk突變，肺癌患者也是很榮幸的，目前也有很多靶向葯治療。而alk突變是鑽石突變，這個突變有很多的有效的靶向葯可吃，譬如說有一代的克唑替尼、二代的Ap26113、三代的3922、378，三代葯還很多病人都沒有吃，四代葯馬上又要出來了，所以ALK基因突變很榮幸，每種靶向葯都可以吃很長時間，比其他如EGFR基因突變、HER2基因突變和T790M基因突變等的病人用藥的時間要長，也就是耐葯的時間很晚。群里就有福州的一個女病友吃一代克唑替尼目前已經4年了，現在還有效，還在繼續吃。而二代葯AP26113，持續有效時間也是一年以上、甚至兩年多，所以說ALK基因突變很幸運。比較不幸的是野生型，也就是第二種基因沒有突變的，基因顯示是陰性。對於基因沒有突變這樣的病人，則需要我們多動點腦筋了。基因有突變就有精準的靶向葯可以吃，對於基因沒有突變的怎麼辦？我們制定治療方案的時候首先也不要放棄靶向葯，具體怎麼做下一步講。基因檢測的結果中還有一種罕見突變，比如說A871G、AP53等等突變都是罕見突變。有這種罕見突變的病人人數很少，目前沒有有效的靶向葯可用。針對以上三類基因檢測結果的病人如何制定治療方案呢？接著講第六方面。

第六方面是怎麼根據基因檢測結果制定治療方案。也就是如何根據檢測結果來制定符合自己完整的、全面的、有效的治療方案呢？對於基因有突變的，如何制定治療方案呢？首先看免疫組化中是高、中、低中的哪一個分化。如果是高分化且做了手術、這個時候制定治療方案則可考慮免化療、免放療、免靶向葯，這樣即使六個月左右也會安然無事。沒有必要在做完手術後還大動干戈，又是化療、又是放療、又是靶向，甚至放化療同步。化療一次不夠後又做了兩輪共四次，實際上是沒有必要的，這就是我們常說的過度治療！我們不能輕易的給病人扣上過度治療的帽子，過度治療是有條件的，指的是高分化而且是通過體檢和日常的檢查發現的，又及時做了手術，且沒有任何轉移，這時候「早發現早治療」，「狠狠的治療」，手術和放化療同步做，則直接的後果是可能摧毀了你的免疫系統。尤其是化療不僅僅是平時看到的掉頭髮、嘔吐、腹瀉和手腳發軟等現象，這些是能看到的，看不到的包括對肝臟、腎臟、對骨髓細胞的抑制的傷害、這些副作用才叫做大，且是看不見的。有些人本來白細胞很正常的，在4000~10000之間，一個化療療程下來後白細胞一下子下降到了2000以下，甚至1700和1900，對骨髓的抑制是很大的。本來是免疫組化是高分化、不做化療可以活的好好的，拚命的化療導致加快了生命的終結，那又何苦呢？所以對高分化的病人而且具有手術機會的病人，這個時候完全可以緩一緩，在手術後儘可能的恢復一下自己的元氣，因為手術破壞身體內在器官的平衡，這種情況下半年以內不用治療，半年後再做處理。當然這是有前提的，必須KI-67一定要在10%以下的病人才能如此大膽行事。而對於中低分化的病人，需要注意的是不能空窗，空窗非常危險。對於中低分化的病人，先講中分化病人KI-67是30-50%之間的人，應制定好治療方案，如果有基因突變，那是先選擇化療還是靶向葯呢？很值得斟酌和探討，這是個比較細且很具體的問題，假如是麟癌怎麼辦？這裡面分麟癌和腺癌，主要說腺癌，基因有突變，而且年齡較大比如70歲以上，病人體質較弱的，我不建議用化療，化療對病人來說有效率不足30%。醫院裡給每個病人都上化療，轟轟烈烈，我有一篇文章中說過在醫院裡全是「某某床呼叫」、「某某床呼叫」，此起彼伏，給人感覺化療是一種有效的治療手段，實際上化療對肺腺癌尤其是基因有突變的病人來說有效率非常低。所以基因有突變、年齡大身體弱的建議你可以直接採用靶向葯治療。如果是麟癌也有基因突變的人怎麼辦？麟癌有大量科學數據統計和分析顯示，麟癌比腺癌對化療更加敏感，更有效。麟癌化療包括小細胞癌，化療效果很好，但治療非常好的效果持續時間不長又會複發，所以對鱗癌病人建議也可盲試靶向葯。對基因有突變的病人，年齡大，假如又有19黃金突變的，建議首先使用易瑞沙，使用一段時間短則一個月、長者三個月至半年，為了防止腦轉和骨轉，建議和特羅凱一起輪流使用。假如是21突變，建議先上特羅凱，這是有大量文獻證明的，因為21突變發生腦轉的概率相對比其他突變的高，所以用特羅凱為了預防腦轉，先用比易瑞沙強三倍的特羅凱，也可以適當的跟易瑞沙輪流使用。如果是20突變，目前比較有效的是吃上阿法替尼。至於說18突變，目前還沒有非常有效的靶向葯，許多人只能盲試，比如阿法替尼、特羅凱連184等。如果有alk突變毫無疑問就用克唑替尼，經濟條件好就吃正版葯，一個月53500多，如果條件不好就吃原料葯，一個月只要幾千塊錢，這個自己進行選擇。對於野生型的病人多數人選擇的是化療，除了化療外難道就沒有其他更好的辦法嗎？通過這幾年我的觀察，我發現很多的病人不甘心坐以待斃，看見很多有基因突變的人吃了靶向葯好好的，跟正常的健康人毫無差別，也跟著吃了靶向葯，居然也很有效。像以前群里的傻馬難騎就是麟癌野生型的，基因沒有突變，不手術，不化療，直接吃靶向葯，直接吃上特羅凱，一年多不到就把身上的腫瘤吃得無影無蹤，最後維持了三年多。最後是腫瘤轉移到腸胃，導致大出血，無法及時發現才走的。所以與癌共舞就是不要把癌細胞消滅的乾乾淨淨，要留一個碉堡還可以攻打，想要把聰明的癌細胞全部消滅的乾乾淨淨是不可能的，這些狡猾的東西都不知道藏到哪裡去了，又沒有辦法查到，反而導致治療很盲目，傻馬難騎只是這麼一個教訓，但他盲試靶向葯還是很有效的。什麼是盲試，就是基因檢測結果沒有突變就直接吃靶向葯；還有一種是沒有做過基因檢測，比如他來自農村，不知道什麼是基因檢測，也沒有經濟條件，是農村賣老母雞來住院、來開刀的，你叫他花幾千塊錢去做基因檢測，他沒有這個經濟能力，但沒有經濟也不放棄吃靶向葯，這種沒有做基因檢測就直接吃靶向葯叫做盲吃；做了基因檢測全是陰性沒有基因突變的吃靶向葯我們稱之為盲試。事實證明盲試也好、盲吃也罷，相當一部分病人有效，而且統計數據顯示要好於化療。我們有一部分病人啊，當你到了醫院醫生就跟你講住院吧，化療吧，你很聽話，乖乖的住院和化療。至於怎麼治療，你全不知道就是老老實實的聽醫生的話，但化療有效無效你是不是清楚？現在有個誤區就是認為化療就是治療，就是治療癌症的最有效的必經手段，否則就不是規範的治療了。但我可以告訴大家，化療對於肺腺癌，尤其是肺腺癌有基因突變的病人的有效率不足30%的，但這些醫生不會事先告訴你。如果醫生跟你詳細介紹化療的恐怖、有效性和危害，說化療也是一種盲試，對於你來講可能有效也可能無效，有效率大概只有多少。如果醫生跟你詳細介紹了這個情況，估計你也會慎重考慮了。而實際上是沒有醫生會跟你講，而且你看到醫院裡病人大家都在做，所以你從心裡就同意做化療了。其實化療應根據每個人的特殊性，你的年齡、意志、身體、思想和心態來評估適合不適合做化療。有好些病人就是化療化療化走掉了，因此選擇化療要慎重。但有些病人和家屬對化療義無反顧倒對盲試盲吃靶向葯還是很謹慎的，比如會提出盲吃盲試有沒有效？盲吃盲試無效導致病情加重了後怎麼辦？憂心忡忡，舉棋不定。對這種情況下我都這麼答覆：你自己選擇，還有沒有更好的方法可以用呢？現在治療癌症就是手術、化療、放療和生物免疫治療這幾種辦法，你還有什麼更好的方法可選擇的呢？假如你手術不能手術、放療又無效、化療副作用太大無法承受，這時候只剩盲試一條路可走了。靶向葯會不會加重病情呢？在病情穩定期間，靶向葯有效無效其實一個月內就能見效，時間很短，最長也就一個月即一個療程。有的人特別神奇，比如說有個病人吃280，吃了不到一個小時就出現骨頭止痛了；吃9291一天24小時不到就從昏睡不醒到清醒過來，起死回生；還有的人吃易瑞沙、特羅凱幾天之後體感很好，感覺很不錯，明顯得到改善；還有人吃了十幾天後，原來CEA從100降到50多。靶向葯有效無效無需幾個月來驗證，一般一個月就能驗證，有效也就一個月就見效，如果無效也就是一個月就得換藥了。因此，對基因檢測是野生型病人除了可選擇手術、化療、化療和免疫治療之外，靶向葯這條路是不能放棄的，可以盲試靶向葯，不管麟癌還是腺癌只要基因沒有突變首選特羅凱。為什麼不選擇易瑞沙呢，雖然特羅卡和易瑞沙是同屬一代靶向葯，但前者藥效是後者的三倍。易瑞沙是每粒250mg，特羅卡是150mg。但特羅卡的藥效是易瑞沙的三倍，同樣副作用也會大。一代靶向葯最有效的是特羅卡，如果試了特羅卡無效後則易瑞沙、凱美納就不用再考慮了，免得盲試很多種。基因沒有檢測盲吃靶向葯也可以從易瑞沙開始，因為沒有檢測不一定就沒有基因突變，如果易瑞沙有效則說明你基因有突變，這時候不用上特羅凱，易瑞沙就可以了。這是講的第二類情況的治療方案，對於第三類的罕見突變，目前比如針對AP53突變研製出了AZD1775靶向葯，但效果仍然不是非常好，還有A871g基因突變並沒有明確的對準靶點的靶向葯。這時候怎麼辦呢？除了選擇西醫的三板斧跟新生的PD-1免疫療法可以嘗試之外，靶向葯也可以進行嘗試，最好首先使用聯葯，比如說特羅凱連184，人類對基因的認識是有限的，如果認識全了則癌症就可以攻克了。所以很多基因檢測沒有突變的，照樣可以用靶向葯，有時候還會起到意想不到的效果。為什麼會有這種效果，這可能就是因為基因的複雜性決定的吧，很多基因特點我們還沒有認識到，所以選擇多靶點的靶向葯進行聯葯，對你有效則很幸運。因此沒有基因突變的病人除了三板斧外可以考慮靶向葯。比如罕見突變可以用特羅凱連184、2992等進行盲試，可能會收到意想不到的效果。

講了這麼多，主要跟大家講了基因檢測的重要性、基因檢測的用材、基因檢測哪些內容、檢測機關、怎麼看檢測結果、最後針對檢測結果制定治療方案等。由於時間關係，我不可能講的很細，每個人要從原則上掌握，再根據自己的病情和分化、以及後面還要講到的一系列問題進行融會貫通，綜合考慮。再考慮自己的年齡、體質、體感、心態等來制定符合自己的全面的、合理的、完整的、有效的治療方案。今天講到這裡，供大家參考，謝謝！

感謝北京病友家屬劉志名先生義務協助整理！

2017年9月21日

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