輸卵管間質部妊娠高危因素及診治進展

本文刊登於《中國實用婦科與產科雜誌》2017年9期885-888頁

異位妊娠發病率約為2%，其中約95%為輸卵管妊娠。輸卵管間質部（interstitial portion）是指輸卵管潛行於子宮壁內的部分，直徑約0.5~1 mm，長約1 cm，種植於此處的妊娠稱為輸卵管間質部妊娠（interstitialpregnancy，IP）。許多臨床醫生將IP看作一種特殊類型的異位妊娠。因IP周圍區域血管非常豐富，一旦破裂可出現致命性大出血，稍有耽擱即能危及生命，是孕產婦死亡原因之一。因此，早期診斷並及時處理這種特殊類型的異位妊娠對患者的預後至關重要。

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IP發病率及高危因素

自然妊娠中IP少見，其發生率約佔異位妊娠的2.56％~4.20％，IP合併宮內孕的複合妊娠（interstitialheterotopic pregnancy，IHP）罕見。近年來，由於促排卵葯的使用及輔助生殖技術的發展，國內外均發現IP和複合妊娠（heterotopicpregnance，HP）的發生率明顯上升，其中有少部分為IHP。IP的發生率在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期為0.4%（43/10 143），占妊娠的0.8%（43/5297），但是卻占所有異位妊娠的35.5%。IP的高危因素有輸卵管病變、盆腔炎性疾病、盆腔炎性疾病病史、異位妊娠史、輸卵管手術史、取消胚胎移植周期和凍融胚胎移植。HP的高危因素還有流產和卵巢過度刺激綜合征。

IVF、卵胞漿內單精子顯微注射（ICSI）後IP發生率增高可能與患者既往輸卵管功能異常、行輸卵管相關手術有關，特別是輸卵管切除或者輸卵管近端阻斷的患者。因此，有相關高危因素的患者在IVF、ICSI治療過程中可適當控制胚胎移植數目，加強移植妊娠後早期超聲監測和宣教，有利於減少IP發生。對不孕合併輸卵管積水的患者，行IVF之前醫生常採用輸卵管部分切除術，術後一旦發生異位妊娠幾乎全部是IP。然而是否應該常規行輸卵管間質部切除爭議較大。國外有學者推薦行輸卵管全切除術預防IVF-ET治療後的IP，不過，即使實施了輸卵管全切術，術後仍有發生孕期宮角破裂的報道。

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IP的診斷

由於間質部有較厚的肌層，與其他部位的異位妊娠相比，IP早期多無癥狀，易被忽視，發現後往往孕周偏大。如果胚胎髮育良好，患者血hCG水平及血孕酮水平與宮內孕相似。晚期若破裂可出現大量腹腔內出血，導致患者休克甚至死亡。IP診斷主要依靠超聲檢查和MRI，多在6.9~8.2孕周得到診斷。也可以至妊娠中期或晚期以子宮破裂就診。有文獻報道，1例患者行雙側輸卵管切除術，IVF後輸卵管間質部雙胎妊娠，孕26周發生宮角破裂，剖宮產獲得活嬰。

2.1影像學診斷 正常宮內孕胚胎可以在子宮角處著床、生長，導致子宮形態不對稱，稱為宮角妊娠；不過隨著孕周增加，絕大多數宮角妊娠逐漸向宮內延伸生長，至孕中期時子宮形態已與正常妊娠無異。由於輸卵管間質部與子宮角部解剖位置相鄰，早期超聲鑒別IP和宮角妊娠有一定困難。然而，二者臨床處理截然不同，故早期準確診斷至關重要。

超聲檢查是臨床最常用的影像學診斷方法。IP與子宮角妊娠聲像圖均表現為妊娠囊或包塊位於一側子宮角部，或靠近子宮角部的附件區，兩者主要鑒別點為宮角妊娠包塊周邊有完整的肌層包繞。錢蓉蓉等報道，三維超聲疑為IP的患者共96例，測量包塊與子宮腔距離和表面的肌層厚度，隨後行腹腔鏡及宮腹腔鏡明確診斷。96例中確診為IPⅠ型（近宮腔型）24例，誤診2例；Ⅱ型（非近宮腔型）72例，誤診3例，總準確率達94.8％。

MRI對軟組織有很好的分辨能力，對包括IP的特殊部位異位妊娠具有較好的診斷價值，定位診斷正確率94.9％，定性診斷正確率為82.1％，似乎均高於同期超聲診斷。不過，因為價格昂貴，在我國多數醫院應用並不廣泛。

2.2宮腔鏡和腹腔鏡診斷 宮腔鏡檢查是鑒別IP和宮角妊娠的有效方法，宮腔鏡下看到宮角處胚物即可診斷宮角妊娠，不過，不能除外IHP的可能。若看到正常宮角形態應考慮是IP。筆者曾遇到1例左側IP，宮腔鏡檢查發現宮腔形態正常，腹腔鏡下可見左側宮角妊娠包塊直徑達8 cm。

結合超聲檢查或宮腔鏡檢查結果，腹腔鏡是診斷IP的最直接和最可靠的方法。傳統上，臨床醫生以子宮圓韌帶附著在宮角包塊的內側來診斷IP。有學者研究50例均經宮腹腔鏡檢查確診的IP，發現圓韌帶位於宮角包塊內側者佔82.0％，包塊中間者佔8.0％，包塊外側者佔10.0％，包塊直徑＜4 cm 的圓韌帶位於包塊內側的比例較高。作者認為，以圓韌帶位於宮角包塊內側診斷IP不完全準確，宮腹腔鏡聯合檢查是診斷IP的金標準。

在臨床診斷為輸卵管間質部妊娠的患者中，偶爾經腹腔鏡手術發現是妊娠滋養細胞腫瘤，雖然不常見，還是要保持警惕。

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IP的治療

異位妊娠的治療方法包括期待療法、藥物治療和手術治療三大類。一般認為IP需要手術治療，但如何選擇合適的患者進行最恰當的治療還缺乏循證醫學證據。

3.1期待療法 對血hCG

3.2藥物治療 國內外公認甲氨蝶呤（MTX）治療異位妊娠安全有效。此外，還有用氟尿嘧啶（5-FU）、天花粉、中藥治療和米非司酮治療異位妊娠成功的報道。藥物治療適用於有生育要求的年輕婦女，患者生命體征平穩，無明顯腹腔內出血，而且血hCG≤5000 U/L者。給葯之前，要求患者肝功能、紅細胞計數、白細胞計數及血小板計數均正常。MTX用法有單次MTX注射法（single-dose MTX）和多次MTX注射法（multi-dose MTX）兩種。前者臨床最常用，MTX 1 mg/kg 或 50 mg/m2，肌內注射，不可使用四氫葉酸鈣解毒並需限制食物來源的葉酸攝入，給葯後4~7d hCG水平下降小於15%可重複給葯1次。對輸卵管開窗術失敗的持續性異位妊娠或術後不易隨訪的患者也可以行MTX注射治療，還可以採用局部注射MTX治療。

一般不建議對未破裂型輸卵管妊娠行超聲引導下局部注射MTX治療。不過，對於宮內外同時妊娠的複合妊娠，腹腔鏡手術對宮內妊娠畢竟有一定影響。可以考慮局部注射50%高滲糖水或20%氯化鉀殺滅宮外的活胚，保留正常宮內妊娠。

3.3手術治療 多數IP需要手術治療。對於靠近宮腔的Ⅰ型IP患者，錢蓉蓉等嘗試行宮腹腔鏡聯合監視下吸引術，結果10例中8例成功，2例穿孔。筆者也做過類似嘗試，吸引術不易成功，也發生過穿孔，還有1例術後血hCG超過2個月才降至正常。嘗試吸引術必須在腹腔鏡監視下進行，一旦穿孔內出血便於即刻手術止血。

IP的主流術式有兩種，即宮角切除及縫合術（宮角楔形切除術）和宮角切開及縫合術，前者常同時切除患側輸卵管，是較為徹底的手術，後者保留了子宮和輸卵管的形態完整性，是一種保守性手術。以往多採用開腹手術，現在腹腔鏡手術已經成為主流，與開腹手術療效相當，除微創外，還可能有出血少、手術時間短等優點。不過，腹腔鏡手術治療IP需要醫生有豐富的經驗，尤其是在異位妊娠已經破裂，腹腔內出血較多情況下能迅速找到出血點進行快速止血，還需要有良好的縫合技術。

Lee等報道75例IP，53例行宮角切除及縫合術，22例行宮角切開及縫合術，取得相同效果，宮角切開及縫合術縮短了手術時間，並未增加持續性異位妊娠的發生率。但是宮角切開及縫合術畢竟容易有滋養葉細胞殘留，引起持續性異位妊娠，尤其多見於已經破裂的IP的腹腔鏡手術，有報道發生率高達28.3%（3/11），要引起重視，術前需對患者及家屬進行知情告知。無論是宮角切除及縫合術還是宮角切開及縫合術，術後應每周測定1次血hCG水平直到正常。

業已證明，腹腔鏡下行宮角切除及縫合術時，為減少出血，術中局部注射垂體後葉素可明顯縮短手術時間、減少出血量，其療效優於縮宮素。腹腔鏡手術前先行雙側子宮動脈結紮臨時阻斷子宮血供，再行手術可縮短手術時間，減少出血量。國外也有用夾子臨時阻斷子宮和卵巢血供進行手術的成功報道。施文銀等報道98例IP行腹腔鏡下切開取胚術，56例術中暫時阻斷患側子宮動脈和卵巢動脈後切開妊娠包塊，予水壓分離法剝離妊娠囊；與之前實施的42例未阻斷患側子宮動脈和卵巢動脈者進行比較，前者手術成功率為96.4％，明顯高於後者（61.9％）；術中平均出血量和平均手術時間前者均顯著少於後者。腹腔鏡手術中，除使用縮血管藥物和縮宮劑外，還可以先結紮縫合妊娠包塊的內側及外側阻斷其血供，之後再切開取胚，也有推薦術畢局部注射MTX以加強手術效果。

對IHP也可行腹腔鏡手術切除患側宮角，不過難度增加。另外，腹腔鏡下行宮角切除還可以通過套圈套扎來完成。可以自制套圈，套住妊娠部位底部後收緊套圈阻斷血供後再切開取胚，如果底部較寬可一邊收緊一邊切開清除胚物，最後紮緊再打結。我科多年來一直採用套圈套扎法治療IP，出血少，再次妊娠無孕產期子宮破裂；不過，有1例術後套圈滑脫導致內出血行二次手術，究其原因，是因為包塊較大、套圈未扎在根部及套扎不緊，肌層切除過多保留斷蒂較小，加上子宮收縮使套圈滑脫導致手術失敗。套圈法也可以在妊娠病灶清除後使用。韋艷芬等報道腹腔鏡治療IP 135例，先在子宮正常肌層與病灶交界處注入垂體後葉素6 U，之後凝切輸卵管峽部，切斷輸卵管系膜及血管至宮角，清除病灶後線圈套扎包塊基底部，在線結上0.5 cm將輸卵管部分切除，於子宮角注射甲氨蝶呤25 mg預防持續性異位妊娠。作者還發現，與不用垂體後葉素者相比較，使用者手術時間和術中出血量均明顯減少。

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預後

腹腔鏡下輸卵管間質部切開取胚保守性手術後血β-hCG恢復正常時間平均為（14.2±4.6）d。腹腔鏡下切開取胚術後輸卵管的通暢率在70%左右，術中注射垂體後葉素或術中暫時阻斷患側子宮動脈和卵巢動脈的患者術後輸卵管通暢率高於未使用者。

IHP行腹腔鏡手術切除患側宮角後多數患者可以安全分娩，其流產率和活產率與正常宮內孕接近，個別患者術後因局部血腫而需終止妊娠。Kim等報道13例此類手術，平均手術時間65 min（35~145 min），估計失血量平均200 mL，但有1例出血達3000 mL，因此要求術者有豐富的腹腔鏡手術經驗。術後1例行雙側宮角切除者孕7+6周時流產，7例足月分娩，3 例早產，10例分娩者無母兒併發症。

小樣本資料表明，IP患者腹腔鏡宮角切開及縫合術後，有生育要求者妊娠率為71.4%，其中2例以後發生子宮破裂，1例剖宮產術中發現宮角瘢痕處不全裂開。IP術後發生孕期子宮破裂國外早有報道，近年來，國內報道明顯增多，應引起重視。我科近年腹腔鏡IP術後發生孕中期宮角破裂胎兒死亡1例，可能與腹腔鏡手術中清除胚物後採用雙極電凝止血，未縫合宮角有關。因此，除套圈法外，無論怎樣清除IP胚物，宮角創面務必縫合。（參考文獻略）

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