「病例討論」一例甘油三酯不高、但聯用他汀和貝特後發生肌病患者的教訓

患者男性，66歲。因「肌痛13天，肌酸激酶及轉氨酶升高1天」就診。

既往甲狀腺術後繼發甲狀腺功能減低病史4年，規律左甲狀腺素鈉治療、甲狀腺功能正常1年，高血壓、高脂血症病史10年，規律非諾貝特0.2 g bid降脂治療10年，無肌肉不適癥狀及轉氨酶升高。無劇烈運動及外傷史。

6個月前造影確診冠心病並行介入治療，之後規律進行冠心病二級預防治療，其中包括匹伐他汀鈣4 mg qn，2017-03-16停用匹伐他汀鈣，改為辛伐他汀20 mg qn聯合非諾貝特0.1 g bid口服降脂治療。

5個月前出現雙下肢乏力伴肌肉酸痛，四肢皮溫、感覺、運動正常，無畏寒發熱、腹痛腹瀉、茶色尿、少尿等。

之後複查肌酸激酶 8280 IU/L、丙氨酸氨基轉移酶76 IU/L、天門冬氨酸氨基轉移酶151U/L、總膽紅素20.9 μmol/L、甘油三酯（TG） 2.04 mmol/L、總膽固醇3.61 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇 0.91 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.97 mmol/L，甲狀腺功能正常，診斷為「他汀聯合貝特類藥物相關肌病、藥物性肝損傷可能性大」收入院。

停用他汀及非諾貝特、水化、鹼化尿液及保肝治療，2017-04-26 CK降至291 IU/L，肌肉癥狀消失，轉氨酶及膽紅素恢復正常，予加用匹伐他汀鈣4 mg qn。

經驗與教訓

合理、有效及安全使用他汀類藥物對冠心病患者的轉歸有重要意義。然而，他汀類藥物不良反應並不少見。甲減是他汀和（或）貝特類藥物相關肌病發生的危險因素，報道顯示用藥期間可出現肌損傷、橫紋肌溶解、急性腎衰竭。

第一，補充甲狀腺激素治療甲減病情控制平穩、甲狀腺功能正常的患者仍存在肌損傷風險。

第二，他汀及貝特類藥物聯合降脂治療指征需明確。ASCVD極高危人群在他汀藥物治療後TG或HDL-C水平仍未達標時，有他汀聯合貝特類藥物降脂治療指征，而本患者在他汀治療期間TG僅輕度升高，無聯合用藥指征，應停用非諾貝特。

同時，本患者為ASCVD極高危人群，有強化他汀用藥指證，中等強度匹伐他汀治療期間無不適癥狀，非諾貝特聯合辛伐他汀25天誘發肌病，停葯後病情明顯好轉，考慮非諾貝聯合辛伐他汀相關肌病，因此，建議在監測CK同時繼續匹伐他汀4 mg/d治療。

第三，有甲減病史的冠心病患者，當存在輕度TG升高時，不宜應用貝特類藥物；無甲減病史的冠心病患者，若存在中重度TG升高，應謹慎聯用他汀及貝特類藥物降脂治療。

第四，有甲減病史的冠心病患者應用他汀聯合貝特類藥物治療期間，出現肌病時，立即停用他汀及貝特類藥物、對症治療後，肌病損傷是可逆性的。

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