精準檢驗的「精準之道」

前言

「精準檢驗」是未來檢驗行業的發展方向，標稱「精準檢驗」概念的產品猶如過江之鯽；POCT行業因每年20%-30%的複合增長率，成為越來越多廠商關注的熱點，紅海之勢愈演愈烈，產品品類也出現爆髮式增長。

在「亂花漸欲迷人眼」的產品中，如何才能成為「擇優而採納」的高手？熟知「精準之道：產品性能確認和驗證方案」的基本功必不可少。作為廠商，如果想要達到「鶴立雞群」的狀態，也需要苦練這方面的內功，產品的「精準化」是必經之路。放眼產業，iPOCT概念（精準化、自動化、雲端化、共享化）的燎原之勢也有「精準檢驗」的理念在裡面。

筆者受邀參加了衛生部臨檢中心在古都西安舉辦的《2017年臨床檢驗方法確認與性能驗證培訓班》。雖然兩天的晦澀課程以深入淺出的方式講授，但是入耳易，入心難。筆者消化吸收月余後，歸納整理了心得體會與讀者分享，有錯誤或者偏差，還請指正。

三個基本概念

01

驗證和確認：

兩者的官方定義比較拗口：驗證是通過提供客觀證據對規定要求已得到滿足的認證；確認是通過客觀證據對特定的預期用途或應用要求已得到滿足的認定。舉個可能不太恰當的例子，驗證是通過試驗證明A是A；確認是通過試驗確認A能滿足使用要求。

對IVD產品來說，驗證和確認包含：正確度、精密度、檢出能力、線性範圍、干擾物質、參考範圍等指標。這些指標的指導文件、試驗方案、判斷標準很有價值，也是筆者將重點分享的內容。

02

準確度、精密度和正確度：

不準確度（總誤差TEa）=不正確度（偏倚B）+1.65（置信區間常數）*不精密度（變異係數CV）。三者的反義概念形成一個很重要的數學關係，即是在總誤差受控的情況下，偏移和變異係數是相互制約的。

正確度是測量結果與真值的接近程度；

精密度是多次測量結果之間的接近程度；

準確度是多次測量結果的均值與真值的接近程度。

示例如下：

03

線性範圍、臨床可報告範圍：

線性範圍是測量結果與真值成正比的範圍，通過正比關係可對測定結果進行預測；臨床可報告範圍是測量經過預處理過的樣本時，測量結果的誤差符合要求範圍。

線性範圍是最容易進行測量的（測試方法、判斷標準明確），性能驗證中都會對其進行測試，可被用來作為系統可準確測量範圍的判斷，並可結合臨床可報告範圍，對範圍進行擴展。

符合ISO15189:2012的性能驗證方案

ISO 15189：2012的準則對檢驗過程的要求包括：檢驗程序的選擇、驗證和確認；生物參考區間或臨床決定價值；檢驗程序文件化。滿足準則要求試驗方案和判斷標準推薦如下：

01

精密度

確認為目的：參考文件「EP5《定量方法精密度性能評價：批准指南》」；判斷標準「Westgard推薦：批內或天內小於1/4TEa，天間或試驗室內小於1/3TEa」、「 生化和血液項目可參考WS/T403-2012和WS/T406-2012」

驗證為目的：參考文件「WS/T 492-2016《臨床檢驗定量測定項目精密度與正確度性能驗證》」；判斷標準「符合廠家聲明值」

02

正確度

確認為目的：參考文件「EP9《使用患者標本進行測量程序比對和偏倚評估：批准指南》」；判斷標準「方法決定圖」、「 生化和血液項目可參考WS/T403-2012和WS/T406-2012」

驗證為目的：參考文件「WS/T 492-2016《臨床檢驗定量測定項目精密度與正確度性能驗證》」；判斷標準「符合廠家聲明值」

03

線性範圍

確認、驗證為目的：參考文件「WS/T408-2012《臨床化學設備線性評價指南》」；判斷標準「系統最終的輸出值與被分析物的濃度成正比的範圍內，非線性誤差應低於允許總誤差TEa」

04

檢出能力

確認、驗證為目的：參考文件「WS/T514-217《臨床檢驗方法檢出能力的確立和驗證》」；判斷標準「建立或符合廠家聲明值」

05

干擾物質

確認為目的：參考文件「WS/T416-2013《干擾試驗指南》」；判斷標準「根據試驗目的確定判斷標準」

判斷標準

01

總誤差來源途徑推薦：

試驗積累：檢驗項目總誤差TEa的可接受範圍，可以從每年的《衛生部臨床檢驗中心質評計劃書》中獲得。

02

廠家聲明：

產品說明書是該數據的來源，也是醫療機構了解產品情況的標準途徑。因此說明書是IVD產品中很重要的受控文件。國家食品藥品監督管理局出台了相應的管理規範，對說明書的格式和內容提出了要求。但一些IVD廠商在面對規範，「很配合」的以最簡化、最小集的方式編寫說明書。這麼做是合規的，但說明書中除了乾癟的範圍數據，沒有性能確認時所做的真實測值、缺少各指標性能確認時的試驗信息、參考範圍的研究內容和風險規避基本沒有。

下圖是筆者對比的NT-proBNP產品國內外的說明書內容，信息豐滿度上的巨大差異，讓筆者不得不吐槽這種合規的「偷工減料」。

室間質評和基質效應

01

室間質量評價（EQA）的定義

對同組試驗室間或者試驗室與參考試驗室間分析性能的一種評價方法，也被稱為能力驗證（PT）。

02

室間質量評價（EQA）的靶值確定

已知值、有證參考值、參考值、由專家試驗室/參考試驗室獲得的公議值

從參加試驗室獲得的公議值（目前採用的方法）

根據不同項目，按照儀器、方法、試劑進行分組；比對組的平均值/中位數/眾數或其他穩健度量；剔除離群值降低極端結果的影響。

03

部分檢測項目的編碼、分組、指定值情況（衛生部臨床檢驗中心）

04

基質效應對EQA的影響「分組和不適用」

2014年8月，美國臨床和試驗室標準研究院（CLSI）發布了「評價處理過樣品互換性」的EP-14-A3文件。該文件可評價任何非患者的處理過樣品，在使用定量檢測程序檢測時的互換性。這樣的處理過樣品會被用於能力驗證/室間質量評估（PT/EQA）、檢測區間確認樣品組、或QC樣品。

處理過樣品因基質效應，PT/EQA結果不總是合適的。在使用新鮮生物液體一般看不到的偏移，但經常出現在PT/EQA樣品、QC、和在溯源性計劃中作為通用校準品中。因為這些基質效應，使用PT/EQA樣品在不同檢測程序間的相同試驗室項目的結果一致性來評價試驗室項目，會導致不準確的結論，並且潛在地有不恰當的行政懲罰。

基質效應現象涉及分析檢測中的許多因素的相互影響，包括（但不局限此）儀器設計、試劑配方、檢測原理、校準品、處理過樣品基質組成、樣品處理技術。這些因素會影響結果中的恆定或比例偏移。

因上述原因，在PT/EQA過程中，需要根據不同的項目，按照儀器、方法、試劑進行分組。也因上述原因，一些檢測系統也會存在「質控品不適用」的情況。

寄語

截至到 2014 年底，中國IVD 生產廠家超過 600 家，銷售規模超過 1 億的不到 30 家，大部分廠家銷售規模集中在 1000-5000 萬的規模。造成這種沒有梯度區分的行業背景的主要原因，是高度的產品同質化。在這種情況下，產品性能的保障能力將成為各廠商脫穎而出的機遇；有效的性能報告輸出和技術服務將獲得各級醫療機構的歡迎。因此，性能確認和驗證是現在各廠商需要重視且要苦練的內功，也是精準檢驗的「精準之道」。

回到筆者熟悉的POCT，相比其他品類，快速檢測、可用全血的基本特點與「精準」的矛盾更加突出。所以，通過液相反應建立優良精密性的基礎；通過自動化降低人為操作引起的誤差；通過雲端化、共享化將室內質控和設備狀態聯網管理，是緩解矛盾和提高POCT整體性能的可靠路徑，這也是筆者推崇iPOCT（智慧即時監測）理念的原因。

本文是筆者學習所得，有錯誤之處，請讀者見諒，若有斧正，萬分感謝。

引用文件

⊙陳文祥、申子瑜、郭健、楊振華，臨床檢驗量值溯源中的重要術語與概念及有關問題，中華檢驗醫學雜誌2005年2約第28卷第2期。

⊙王治國、李少男、王薇，臨床檢驗方法評價決定圖的製作及應用，檢驗醫學2006年第21卷第6期。

⊙《Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Using Proficiency Testing to Improve the Clinical Laboratory;Approved Guideline-Second Editon,CLSI document GP27-A2 》

⊙《基質效應和互換性---學習EP14-A3的體會》—馮仁豐

⊙《2017年臨床檢驗方法確認與性能驗證培訓班》—課件

對文件中未聲明的引用信息，先請諒解，並告知筆者，筆者將及時修正。

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