《傷寒論》條辯一七0：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之

《傷寒論》條辯一七0（155）：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

提要：本條條辯指出痞證而兼陽虛的證狀與治法。

本條與上條痞證的機轉是一樣的，但多了一個惡寒汗出的證狀，這是表陽不足的表現，所以在治療上，一方面用泄熱理痞的大黃、芩連，來治心下痞，一方面用辛溫扶陽的炮附子，來治惡寒汗出。

本條條辯證狀的特點為寒熱錯雜，所以在治療上也寒熱並用，如果單用苦寒來治痞，就必然使陽氣更傷而加重惡寒，如果單用辛溫來治療惡寒，就必然使痞滿之勢更甚，所以必須雙方兼顧，以苦寒辛溫同時並投，使苦寒葯發揮清熱理痞的功效，辛溫扶陽的葯，發揮溫經護陽的作用。

本條辯與164條相似，都有心下痞惡寒的證狀，但其機轉和治療卻有所分別。本條惡寒和汗出並見，是表陽不足，不能衛外為固所致，故用附子以溫經固表，164條之惡寒下有「表未解」三字，我們可以想像到其除了惡寒以外，還有頭痛、脈浮等表證存在，故治療上分兩步進行，「先解表而後治里」。

「心下痞」，就是胃裡面難過，是腸胃科的問題，惡寒，就是怕冷，汗出就是表虛掉了，本身腸胃發炎，結果表又虛掉了，痞證要先解表再去攻里，這時候用炮附子，附子藥性「善守」。所以用「附子瀉心湯」。病人盜汗不止的時候，附子下去馬上就止掉了，失血很多的時候，可以用炮附子來固陽，遺精尿頻也可以用炮附子來配合龍骨、牡蠣。

附子瀉心湯方：大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚（炮，去皮，別煮取汁）。

此四味，切三味，以麻沸湯二升浸之，須臾絞去滓，內附子汁，分溫再服。

本方煎取的方法比較特殊，三黃用麻沸湯漬，須臾絞去滓，須臾兩字是著眼處，說明三黃不用煎取，用麻沸湯漬的時間也是很短的。不煎而漬，不取其重濁之味，只取其輕清之氣，以治氣分的痞結，是非常恰當的。至於用附子辛溫扶陽，所以別煮取汁，使醇厚之性，直入下焦以發揮復陽止汗的作用。

「附子瀉心湯」的應用範圍：

1：病人身熱而煩躁不寧，大小便自利，其脈浮洪而無力，按之全無者，「附子瀉心湯」主之。《此事難知》

2：治寒熱不和肋下痞結。《張氏醫通》

3：老人停食瞀悶，暈倒不省人事，心下滿，四肢厥冷，面無血色，額上冷汗，脈狀如絕，其狀彷彿中風者，謂之食郁食厥，宜「附子瀉心湯」。

《 遯 （dùn）園醫案》：寧鄉學生某，得外感數月，屢變不愈，延診時，自云：胸滿，上身熱而汗出，腰以下惡風。時夏曆六月，以被圍繞，取視前所服方，皆時俗清利，撓不著癢之品，舌苔淡黃，脈弦，與「附子瀉心湯」。閱二日複診，雲葯完二劑，疾如失矣，為疏善後方而歸。

胸滿，上身熱而汗出，腰以下惡風，以被圍繞，正是邪熱有餘，正陽不足之證，「附子瀉心湯」自然為對症之方，所以用之有效。其給葯法，應照原法三黃用漬，附子用煎的方法，方為確當。

心下痞指的是胃裡面痞，而復惡寒，胃裡面很難過，但是又有點怕冷，胃寒掉了，又有汗出者，這個時候要牢記：只要病人惡寒怕冷有流汗，已經告訴我們他「表虛了」，表虛的時候才會有汗出，一種流汗是身體很好的時候流汗，當身體很好流汗的時候不會惡寒。有的人身體很虛弱，本身又怕冷，這個時候流汗就是「表虛」了。《傷寒論》表虛出現的時候一律使用「炮附子」，炮附子可以固表。表陽虛的時候，炮附子能起到固表陽作用。

汗血是同源的，如果失血過多，跟汗出惡寒是同樣的處方，還可以用炮附子，我們在救逆的時候也會用到「炮附子」。失血的時候用炮附子，里陽不足用生附子，這兩個不太一樣，有人會誤解，認為生附子藥性比炮附子強，其實不是這樣對比的，炮附子是固陽用的，比如，病人遺精很嚴重，龍骨牡蠣還是不理想，就加炮附子下去固陽。

所以，會有「附子瀉心湯」，一定是病人除了心下（胃）有問題外，兼有表虛，所以，我們會在這裡常常用到附子。如果有的人發汗太過，然後汗流不止，或者是太陽中風汗流不止了，再給他吃桂枝湯加上附子下去，附子的作用就是收表、固表，我們要會靈活運用，有的人精子出來帶血，也可以用炮附子，小便失禁，年齡大的人不停的上廁所，炮附子都可以用，可以收表，汗血同源，尿和汗也是同源，所以，遇到這種情況放心地使用炮附子。

病人既有胃的問題，又有表寒，當用「附子瀉心湯」，大黃二，黃連黃芩各一，炮附子三（一枚差不多是三），這就是三黃加炮附子，熱葯和寒藥用在一起，病人表虛歸表虛，炮附子的作用就在這裡，胃熱歸胃熱，胃熱還是要降，表虛還是要補、要固。我們常常處方用炮附子跟黃芩、黃連用在一起，黃芩黃連是去胃熱，大黃也用在這裡面，用麻沸湯泡過再用附子煮過的汁，裡面只有炮附子是煮的，其他三味是泡的，一邊煮附子，一邊泡三黃。或者先煮炮附子，用炮附子的水來泡三黃，這是標準的使用方式。

專門治胃、心下痞，會用到大黃黃連黃芩的三黃瀉心湯的人，舌苔是黃的，同時大便便秘，不是很厲害的便秘，三黃是泡製的不是煮過的，是胃熱很盛的人才會使用，我們講的胃熱很盛就是他胃裡面不舒服，有點發炎，所以說如果我們以現代的名詞來說，三黃是寒涼的葯，是消炎用的，黃連是解，怕炎症者毒跑到血液裡面去，這是我們用黃連的道理。

另外一個胃熱，胃口大開，病人胃裡面沒有發炎，胃口非常大，百碗不能解飢，一般西醫看到這種狀況說是糖尿病，喝水不能止渴，這個時候麻沸湯泡三黃一點作用都沒有，需要大劑量的白虎石膏下去才有用，這也是胃熱，兩個不是一樣的胃熱，所以，胃太熱兼有表虛流汗的時候，我們就想到炮附子就好了，有時候看不到汗，很容易怕冷，很容易惡寒，這個人就應該吃炮附子了，不一定要等到惡寒，盜汗再來吃炮附子。

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