劉渡舟醫案：浮腫八年，三劑腫消

劉渡舟，中醫學家。著力於《傷寒論》的研究。強調六經的實質是經絡，重視六經病提綱證的作用。提出《傷寒論》398條條文之間的組織排列是一個有機的整體。臨床辨證善抓主證，並擅長用經方治病。從事中醫教育30多年，為培養中醫人才作出了貢獻。

麻黃加術湯證——水腫案

高X X，女，37歲。患浮腫八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經西醫診斷為粘液性水腫，多方求治無效。患者全身浮腫，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。

麻黃9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 蒼朮10克 三劑

每次服藥後，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各症亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術甘湯善後。

【解說】麻黃加術湯是張仲景用來治療「濕家，身煩疼」的一張方劑，具有發散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬於《金匱要略》中「水氣病」的範疇。在《水氣病篇》中，張仲景並沒有提出麻黃加術湯這一治法，為什麼在此卻用本方治療？患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：「諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈」。麻黃湯為發汗之劑，所以用來發汗以消腫。此其一；本案除了浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀，符合麻黃加術湯所治寒濕郁遏衛陽這一病機，此其二；服用麻黃加術湯後，不但能夠發散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復肺的治水功能，使其通調水道，下輸膀胱，驅濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。

大青龍湯證——溢飲案

某女，32歲。患兩手臂腫脹，沉重疼痛，難於抬舉，經過詢問得知，冬天用冷水洗衣物後，自覺寒氣刺骨，從此便發現手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質紅絳，苔白。此證屬於水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的「溢飲」證。雖然經過多次治療，但始終沒有用發汗之法，所以纏綿而不愈。

麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生薑10克 大棗10枚 炙甘草6克

服藥一劑，得汗出而解。

【解說】「溢飲」是水飲病的一種表現形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關於用大青龍湯治療「溢飲」證的論

述。原文第39條說：「傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之」。這一條注家見解不一，有的注家認為，從所描述的證狀特點來看，這也屬於溢飲的範疇。但《金匱要略》偏重於內因，指出溢飲病是由於「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出」所致；而《傷寒論》則偏重於外因，屬於寒邪留著於四肢肌膚之間，鬱閉衛陽，使氣機不行，津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現則基本一致，所以都用大青龍湯發越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。

越婢加術湯證——溢飲案

呂xx，男，46歲。病四肢腫脹，肌肉酸疼已十多天，西醫診斷為末梢神經炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質紅苔膩，脈浮大。按溢飲證治療。

麻黃12克 生薑9克 生石膏30克 蒼朮12克 大棗7枚 炙甘草6克 二劑

服藥後四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。

【解說】本案用越婢加術湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發表，表氣得開則郁陽得發；越婢湯是治療水與風合，一身悉腫的風水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節行，通調水道而能運化水濕。因此，用越婢湯治溢飲，取法於大青龍湯而又不同於大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點。

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