跳出教科書的思維框框

這是一個讓我再三反思的病例。今天把它寫出來，希望和大家探討一下關於我們診病思路的問題。

胡阿姨，85歲。

右圖是她本人現在的舌像。

左圖是她初診時的舌像。（當時沒有拍照，圖片是網上找的，她當時的舌頭和這張幾乎一模一樣）

兩張照片之間是4個月的治療。

她想解決的主要問題是眼睛乾澀、視物模糊，已經有3年多了。大便欠暢，胃口尚可，睡眠正常。其他沒有特殊不適，只是半年來經常覺得口中有熱氣冒出。雙手脈象細澀。

她的病史，再結合左圖這個照片，我們想到的是什麼？

陰虛，腎水不足，真陰虧耗，陰虛火旺……

我想絕大多數的人，第一反應，一定是這些答案吧。

因為我們的中醫教材，辨證陰虛證，幾乎都會提到「舌質干紅，有裂紋，苔少，等等」，

而「裂紋紅舌的原因」，答案也幾乎是一致的：陰虛！

「有裂紋」就是陰虧了，「紅」就是內火大，這種解釋也很容易讓大家理解。

一開始我也是這麼認為的，為她開具了「養陰生津清熱補腎」為主要治則的方葯，所用藥物大概是熟地、麥冬、五味子、党參、石斛、天花粉、黃連、石膏、枸杞、菊花、桑葉、沙參、玄參、青箱子、密蒙花、蠶沙、蓮心等。治療2個月左右，眼目乾澀略有好轉，但舌頭始終如左圖不見好轉，並且，感覺口中熱氣越來越重，以至於難以忍受。

疾病是複雜的，自古就有很多醫家注意到，中醫有一些癥狀是「真寒假熱」、「真熱假寒」的，所以很多情況下不要被表面的假象所迷惑，更不能武斷地說見到某個表現就一定是某個證，真正的事實也許恰恰相反。

「口中冒熱氣」是一個現象，「舌質干紅有裂紋」，也只是一個現象而已，當然很多時候這些情況是「陰虛內熱」，但絕不能說一定就是。

早在《黃帝內經》里就明確寫道：「陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求於本。」這就告訴我們任何癥狀和現象，首先要辨析其陰陽的本質。

我考慮胡阿姨的病機是「腎陽虧虛、虛陽上浮」證，只因年老陰陽俱虛，陽虛證的典型表現並不明顯而已，於是轉用補腎溫陽為主的方法，所用藥物：附子、淫羊藿、党參、熟地、黃精、磁石等。這樣治療2個月，她「口中冒熱氣」的感覺已基本消失，舌頭顏色也明顯的變淡，裂紋也少了很多。

教科書雖給我們帶來了學習上的便利，但也有很多教條的框框是機械和武斷的，我們不能被這些框框所束縛，而是要跳出去。多看病，帶著問題去讀書和思考，在臨證中去驗證和總結，慢慢就會看病了。

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