病例｜容易漏診的肝動脈瘤

作者丨李俊潔 重慶市榮昌區人民醫院放射科

來源丨醫學界影像診斷與介入頻道

男，58歲。主訴：左側腰腹部疼痛1天。

患者於入院1天前無明顯誘因出現左側腰腹部疼痛，為持續性脹痛，偶有絞痛加重，與體位無關，無噁心嘔吐，無發熱，無腹瀉，無肉眼血尿，無黃疸，無尿頻尿急尿痛，無外傷，在外未行特殊治療。

查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波；腹軟，腹部壓痛不明顯，全腹未觸及明顯包塊，肝、脾肋下未及，肝上界於右鎖骨中線第5肋間，左側腰背部觸壓痛，左側腎區叩痛可疑，肝、右腎區無叩擊痛，無移動性濁音，未聞及振水音，腸鳴音4次/分。肛門外觀無異常。

CT平掃+增強

高分辨CT（HRCT）

多平面重建（MPR）

容積再現（VR）

VR圖像融合

原診斷：1.左側輸尿管中段小結石；2.雙腎囊腫；3.脾臟囊腫（註：為強調漏診病灶，其他CT層面省略）

漏診：肝固有動脈與胃十二指腸動脈交界處動脈瘤，徑約8mm。

漏診分析：

患者以左側腰腹部疼痛就診，左側腰背部觸壓痛，左側腎區可疑叩痛，余無特殊。入院後醫生開具的是上腹部CT平掃+增強檢查。

由於病灶較小（徑約8mm），且三期掃描的動脈期窗寬較窄（組織結構層次較少）、窗位較低（圖像較亮）、肝總動脈分支走行迂曲，在不調節窗寬窗位的情況下，很易誤認為迂曲返折的血管，從而導致漏診。

本次漏診的原因在於沒有仔細觀察血管的形態以及適當的進行窗寬窗位的調節。而且左側輸尿管小結石與患者唯一的癥狀相符，這也在一定程度上影響了診斷的全面性。後由質控小組成員常規質控發現漏診，並在平掃的基礎上進行了全方位的重建，證實了最初的懷疑。遺憾的是，本院由於介入工作未全面開展，無法處理類似的動脈瘤，患者已出院進一步診治，導致資料不夠完善，希望理解。

肝動脈瘤（HAAs）是肝動脈及其分支血管壁局限性異常擴張形成的動脈瘤，是一種少見的血管性疾病。其在人群中的發病率約為0.4‰，在內臟動脈瘤中居第二位，約佔20%，僅次於脾動脈瘤。

隨著肝膽外科手術的廣泛開展及醫學影像技術的發展，肝動脈瘤不斷被發現並報道。由於肝動脈瘤破裂出血嚴重威脅患者的生命，臨床處理十分有難度，因此影像學的早期準確診斷十分有必要。

病因

肝動脈瘤發病機制尚不清楚，其病因主要有腹部外傷、膽道結石、膽道感染侵及鄰近肝血管、肝膽手術、動脈粥樣硬化等。近年醫源性因素導致肝動脈瘤的發生有增多的趨勢，成為除外傷、感染之外的主要病因，例如肝葉切除術，膽管結石、肝門膽管癌切除行膽-腸吻合術、肝移植術、肝臟穿刺活檢、經皮肝穿刺膽道造影置管引流術等，均可導致肝動脈瘤的發生。

分型

根據發病部位，分為肝內型和肝外型，肝內型多由創傷所致；肝外型好發肝總動脈，多為動脈粥樣硬化性，少數為先天性。本例患者屬於肝外型動脈瘤，無明確腹部外傷、膽道疾病、肝膽手術、動脈粥樣硬化等病史，應該考慮先天性可能。

臨床表現

肝動脈瘤未破裂或者較小，癥狀隱匿，常常無明顯癥狀。肝內型動脈瘤破裂多與膽道相通，大多數有上腹絞痛或鈍痛，近半數可表現為黑便、嘔血等上消化道出血癥狀，約60%病例破裂出血前伴有黃疸，多因肝動脈壓迫膽道系統引起的梗阻性黃疸，一旦出血後動脈瘤變小，壓迫解除，黃疸隨之減輕或消退，這種出血前後黃疸波動性變化對診斷具有重要的價值，部分病例可有發熱癥狀，多因膽系感染或肝動脈本身炎症有關。肝外型動脈瘤破裂則可破入腹腔引起失血性休克，其發生率約20%-40%，病情兇險，病死率可達40%，嚴重威脅患者生命。因此一旦漏診，無法及時提示患者引起足夠的重視，實際死亡率更高。

診斷

肝動脈瘤的診斷主要依靠腹部彩超、CTA、MRA、DSA，金標準是DSA，但隨著多排螺旋CT及強大的後處理技術的應用，CTA在診斷動脈瘤方面的準確度已經能夠與DSA媲美，並且具有快速、無創等優點，相信不久的將來可以取代DSA的地位。

治療

對於直徑大於2cm、有臨床癥狀或非動脈粥樣硬化性的肝動脈瘤，一經診斷，均需及時治療，其治療方法取決於動脈瘤的解剖位置、大小、載瘤動脈、側支循環及患者的一般情況。

傳統的主要以外科手術治療為主，但創傷大，失敗後再次手術病死率高，幾乎可達100%。隨著介入學的發展，創傷小、適應症廣、手術風險小、併發症少、止血效果確切、可重複栓塞的經導管血管栓塞術（TAE）被廣泛應用於肝動脈瘤的治療中,並成為了肝動脈瘤的首選治療方法。

總之，肝動脈瘤發病率雖然較低，且破裂前臨床表現隱匿，但其潛在的致命性風險，需要引起臨床的高度重視，而影像學在早期動脈瘤的診斷方面起到至關重要的作用，望廣大同仁在日常診斷工作中，練就一雙火眼，不放過任何蛛絲馬跡，與大家共勉。

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