孕期精神障礙治療：tDCS一出，誰與爭鋒！
當精神障礙患者成為準媽媽時——
孕期
＋
?
＝
安全
有效
經過研究證明，tDCS成為了標準答案。
隨著我國二胎政策的開放，
越來越多的家庭決定
再次迎接一個新的小生命。
但對很多女性來說，
不論是第一次還是第二次，
如何扮演好「母親」這個角色
都是一個大難題。
單從精神健康的角度出發，
在經濟高速發展的社會背景下，
在工作壓力和家庭壓力的雙重擠壓下，
很多准媽媽都罹患精神心理方面的疾病，
如抑鬱症、
焦慮症、
雙相障礙等等。
如果在孕期繼續進行治療，
各類精神藥物可能會對母嬰造成傷害，
使胎兒暴露於疾病和藥物的雙重風險之下；
如果停葯或不治療，
那麼患者病情可能會反覆，
而且母體的不健康
也會給胎兒的發育帶來各種不利影響。
那麼，
如何對精神障礙患者安全的進行孕期治療
就成為了我們不得不討論的話題。
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孕期女性能否使用精神藥物？
汪志良在其《常用精神藥物在孕期的臨床應用及其安全性》的綜述中提到，精神藥物可以通過胎盤而對胎兒發生藥物不良反應，常見的出現圍產期綜合症，嚴重者可致胎兒畸形，對遠期的神經性為也可能產生影響。
美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）對孕期用藥做了分級——
A級：對照研究未發現不良反應
B級：尚無證據證明對人類有不良反應
C級：不能排除存在不良反應
D級：已有證據證明有不良影響
X級：妊娠期禁用
在綜述中，汪志良以FDA對孕期用藥危險性的分級為線索，就4大類精神藥物在孕期的應用及其安全性進行了闡述。
抗精神病葯
抗精神病藥物中除一種藥物為B級外，其餘藥物均為C級。
對母體的影響有：
體重增加；胰島素抵抗；妊娠期患糖尿病的風險增加，且這種母源性的代謝綜合症不僅給胎兒的早期發育帶來風險，而且對兒童的遠期成長也可造成不良影響。
對新生兒直接的不良影響：
撤葯綜合征；神經管缺陷；肌張力低下；癲癇發作等
抗抑鬱葯
絕大多數抗抑鬱葯為C級，只有個別藥物為B級和D級。
對母體的影響有：
流產或早產
對新生兒直接的不良影響：
癲癇發作；功能性腸梗阻和尿瀦留；心臟畸形發生率增加1.5~2.0倍、出現心血管畸形的風險增高；脊柱裂發生的風險增高；增加新生兒肺動脈高壓風險（為不使用者的6倍）；撤葯綜合征
心境穩定劑
主要的幾種心境穩定劑為D級，個別藥物為C級。
對新生兒直接的不良影響：
某常用藥物的致畸率為4％~12％，是普通人群的2-3倍，其中埃布斯坦畸形（三尖瓣脫垂伴房間隔缺損）為1‰~2‰，是剖通人群的20~40倍；個別藥物的致畸率更高
抗焦慮葯
苯二氮卓類（BDZ）藥物基本分為X級和D級，非苯二氮卓類藥物中僅一種藥物為B級，其餘均為C級。
對新生兒直接的不良影響：
增加出生缺陷風險；服用BZD致胎兒唇、齶裂較其他畸形多；腹股溝疝、幽門狹窄、先天性心臟缺損；對遠期神經行為有影響；可出現胎兒生長受限、精神發育遲滯；增加唐氏綜合征的風險；出現戒斷反應；中樞神經系統抑制癥狀，如肌張力減退、嗜睡等；還可損害嬰兒的體溫調節，或致Apgar評分降低、低血糖等
不僅是在孕期，
哺乳期精神藥物的使用
也同樣可能會威脅嬰兒健康。
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孕期精神藥物治療的五點原則
早孕期應盡量避免使用藥物，
避開胎兒致畸的敏感時期
致畸效應與藥物的劑量和合併用藥相關，
所以應該儘可能的單一用藥，
並使用最低有效劑量（有效為主）
根據美國 FDA 對孕期用藥的分級，
儘可能的使用風險程度低、
對胎兒影響小的藥物
孕期患者用藥期間應注意定期隨訪，
加強血葯濃度和對胎兒的監測
在孕後期儘可能的減少藥物劑量或停葯，
以避免新生兒出現撤葯綜合征或戒斷癥狀
3
孕期精神障礙治療首選手段：tDCS
經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是利用微電流刺激設備所調製出的特定微強度的直流電流，穿過顱骨刺激大腦皮層，引起皮層雙相的、極性依賴性的系列改變，從而達到調控神經元活動的目的，是一種典型的無創、無痛、非侵入性的神經調控技術。正由於這種非侵入性，tDCS 不會誘發明顯的系統功能損害，已有研究明確建議將該療法廣泛推廣用於孕期精神障礙患者的治療中去。下面是一例相關研究：
來自德國慕尼黑大學精神醫學與心理治療系的Strube博士在其刊登於2016 年 10 月的 Journal of Clinical Psychopharmacology 上名為Transcranial Direct CurrentStimulation as Monotherapy for the Treatment of Auditory Hallucinations During Pregnancy: A Case Report的文章中報道了一起完全不藉助藥物治療而僅使用 tDCS 便成功治癒了一名精神分裂症孕婦幻聽癥狀的案例（史上第一例）。
案例詳情
患者，女，36 歲（32 孕周），出現被害妄想和幻聽癥狀。患者有妄想型精神分裂症的病史，發病年齡為34歲。對患者進行頭顱磁共振成像、腦電圖、心電圖、標準實驗室檢查以及腰椎穿刺檢查後，未發現異常。
患者在 2014 年 4 月第一次出現癥狀接受阿立哌唑每日 10mg 的治療後得到緩解，在懷孕前選擇停止服藥，並在懷孕第三個月期間第二次發病。告知患者在懷孕期間服用抗精神病藥物的潛在風險後，提供tDCS作為一種替代治療方案，獲得了其知情同意書並對其評估了潛在個人風險。
以陽極置於左背外側前額葉皮層（F3），陰極置於左顳頂交界區（TP3）的方式對患者進行 tDCS治療。遵循以往研究經驗規律，試驗採用 2mA 電流，每次持續時間 30 分鐘，每日兩次，間隔時間為3小時。
患者在兩周的治療時間內共接受 了20 次治療，採用 PANSS、AHRS、CDSS、CGI 和 GAF 量表於試驗開始前及兩周後進行測量，並於試驗結束後 3 周對患者進行了持續隨訪。（見表1記錄）
治療結果
表1
表1中各種量表的測試數據顯示患者病情明顯好轉，患者 AHRS、CDSS、CGI 與 GAF 得分均從開始時嚴重程度下降至輕度或中度（見表1），患者幻聽癥狀至治療結束完全消失。患者總體狀況、生活質量、社交功能明顯改善，參與興趣活動的積極性也提高了。
治療中，通過日常的臨床檢查來確定病人的病情和觀測不良反應的發生，例如tDCS可能會產生的副作用（如皮膚過敏及頭痛），但tDCS被患者接受良好，並未在其身上觀察到任何明顯副作用與其他不良影響。
第 35 孕周對患者所做的超聲胎檢顯示無任何異常，孕婦分娩時母嬰也無任何異常。
治療結論
tDCS 對孕期精神障礙患者的治療的有效性得到了證實，治療中母嬰全程未受到任何影響，安全性佳。這證實了 tDCS 巨大的應用前景，其安全有效且無需輔助用藥，避免了精神藥物在孕期可能帶來的各種危害。對於本案例中描述相似的患者，大可嘗試tDCS療法，具體使用及電流要求可對照案例說明，然後根據臨床具體情況及經驗進行調整，以達到最佳治療效果。
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參考文獻
汪志良，常見精神藥物在孕期的臨床應用及其安全性，中國神經精神疾病雜誌 ，2013年第39卷第11期
Wolfgang Strube，Transcranial Direct Current Stimulation as Monotherapy for the Treatment of Auditory Hallucinations During Pregnancy: A Case Report，Journal of Clinical Psychopharmacology，August 2016
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