醫院品質管理之因果圖

因果圖

它是由日本質量管理大師石川馨所發明，故又稱「石川圖」。它被用來表達結果（質量問題）與眾多原因之間的關係，是一種發現問題「根本原因」的方法，以便於對症下藥，解決質量問題。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖（以下稱魚骨圖）。

繪製步驟

填寫魚頭（按為什麼不好的方式描述），畫出主骨；

畫出大骨，填寫一次原因，大骨必須用中性詞描述（不說明好壞），一般為4M1E；

畫出中骨、小骨，填寫二、三、四次原因，中、小骨必須使用價值判斷（如……不良），小骨跟中骨間有直接的原因-問題關係，小骨應分析至可以直接下對策；

用特殊符號標識重要因素。

如何找出原因

01

頭腦風暴法

吸收全員知識和經驗，集思廣益：禁止批評和評論、提倡自由發言、發言越多越好，提出儘可能多的原因、鼓勵巧妙的利用和改善他人的設想。

02

5Why法

不斷提問為什麼前一個事件會發生，直到回答「沒有好的理由」或直到能採取具體措施時才停止提問。

03

4M1E法

質量問題的一次原因：即人員（Man）、儀器設備（Machine）、材料（Material）、方法（Methord）和環境（Environment）。

案例

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