痛風治療，應該首選什麼藥物？別嘌醇、苯溴馬隆還是非布司他

隨著生活水平的提高，過去少見的痛風在今天變得越發常見。

而對於痛風治療來說，最重要的降尿酸藥物的合理選擇和長期服用。

對於痛風 / 高尿酸血症患者來說，是選擇便宜好用的別嘌醇、苯溴馬隆？還是選擇肝腎毒性小的非布司他呢？

今天丁香園（微信號：dingxiangwang）就帶你講講，在不同的情況下，應該選擇何種藥物。

痛風首次發作吃什麼葯？

對於首次發現痛風 / 高尿酸血症的患者來說，選擇合適的降尿酸藥物是非常重要的。

因為痛風的長期心、腎、關節損害是和體內的尿酸水平息息相關的。只有儘快將體內尿酸水平降到正常水平甚至更低，才能將痛風對我們的危害降到最低。

而現有的控制尿酸藥物，可以分為兩大類：抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄葯。

前者常見的藥物為：別嘌醇、非布司他；後者主要常見藥物為：苯溴馬隆、丙磺舒。

不管應用什麼藥物，都需要長期服藥檢測，而對於我本人推薦患者使用：別嘌醇、非布司他（抑制尿酸生成藥物），理由有四：

第一，不管什麼類型的血尿酸偏高，它們都可以較為滿意的達到降血尿酸目標。

而促尿酸排泄藥物在使用前必須明確患者的腎臟尿酸排泄功能，對於尿酸排泄量較高者只能使用抑制尿酸生成藥物。

第二，降尿酸治療可以保護腎臟。

有研究表明，對慢性腎病患者採用別嘌醇和非布司他降尿酸治療後，可以看到患者腎臟功能衰退的速度明顯減緩。規定時間內，治療組進入尿毒症的概率顯著下降。

雖然目前只在慢性腎病患者身上看到療效，還不能完全推廣到高尿酸的全人群，但此項研究仍值得關注。

第三，別嘌醇有很好的心臟保護效果。

有心力衰竭動物模型顯示，長期別嘌醇治療提高了左室功能並防止了左室重構。另外，也有研究表示，別嘌醇治療可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的內皮功能和局部血流。

不過，該效果目前只在別嘌醇身上看到。非布司他仍需進一步驗證。

第四，別嘌醇、非布司他的副反應更少。

歐美的實踐證實，別嘌醇帶來的嚴重副反應風險是 1/56,000，相較於苯溴馬隆的 1/17,000 風險更低。

雖然中國漢人、漢族患者、泰國患者和韓裔的別嘌醇致命風險更高，但他們可以篩查 HLA-B*5801 等位基因來避免該風險。對於篩出基因後，別嘌醇的致命風險幾乎不會發生。

為什麼不用苯溴馬隆？

任何藥物的選擇，是需要和中國本地化人群的用藥特點和特徵相關的，而我不用苯溴馬隆，有以下幾點原因：

其一，不少患者尿酸排泄量多，但血尿酸值仍然很高。

很顯然，促尿酸排泄藥物並不適合該類患者。當然，這只是促尿酸排泄藥物的限制使用的原因之一。

其二，目前上市的促尿酸排泄藥物主要是苯溴馬隆、丙磺舒。

丙磺舒在腎臟功能輕度下降（肌酐清除率小於 50 mL/min）的情況下難以發揮降尿酸的療效，而苯溴馬隆雖然對腎功能輕度下降者有效，但也存在著嚴重的肝毒性風險。

歐洲的一項研究證實，苯溴馬隆的肝毒性發病風險為 1/17,000 例，而日本也有研究表明東亞人的肝毒性發病風險概率更高。這是苯溴馬隆未能在包括美國的多個國家上市的原因。

另外，對腎結石者、尿酸腎病者而言，促尿酸排泄治療並不適宜。

其三，促尿酸排泄藥物能增加結石、尿酸腎病風險，且適應面狹窄、副反應風險大。

美國的痛風指南不推薦把將促尿酸排泄藥物作為降尿酸首選，只將其考慮為其他降尿酸藥物不耐受時的二線方案。

降尿酸的目標是多少？

人體血液中尿酸的正常上限是 420 μmol/L，那麼，降尿酸治療需要到什麼程度算達標呢？

對於大部分國內外指南來說，治療痛風的治療目標均需要將尿酸治療到

血尿酸至少 < 360 μmol/L。

而對於存在痛風石、慢性關節病或痛風頻繁發作的嚴重痛風，則需要將尿酸控制到至少 < 300 μmol/L，這是因為體內已經沉積的痛風石及痛風結晶，需要在這一指標之下才能溶解析出。

那麼尿酸是降得越低越好么？

也不是，歐洲風濕協會的指南顯示，由於尿酸存在一定生理作用，因此在治療過程中，不應將尿酸降至 < 180 μmol/L。

同時，由於目前仍存在頑固性高尿酸血症的存在，對於這一部分人群，不但需要聯合藥物降尿酸。對於效果不佳患者，很可能需要終身用藥，才能保證其他靶器官的安全。

降尿酸治療中要注意什麼？

降尿酸治療中最需要注意的，就是由於治療導致的痛風反跳性發作。

由於降尿酸藥物的作用，導致血尿酸急劇增高，對很容易造成急性痛風的發作。

因此，在最新各國指南中，對推薦在痛風降尿酸治療開始半年後，合併服用秋水仙鹼（6 個月）或非甾體抗炎葯（不超過 6 周）。而即使在癥狀消失、血尿酸正常的情況下，也應繼續小劑量維持至少 3 個月以上。

但由於降尿酸血尿酸升高是正常行為，因此即使出現痛風發作，也不需要停葯，而是對症處理堅持降尿酸治療。

同時由於潛在的肝腎功能毒性，因此一定要定期監測肝腎功水平，如果發現損傷情況需要及時更換治療藥物。

在服用降尿酸藥物同時，一定要大量喝水（每天 2,000 mL 以上），以便促進尿酸排出。

科學、系統、合理的治療痛風

痛風 / 高尿酸血症是一種長期代謝性疾病，因此，對其的治療和控制也是一項長期系統工程。

如有可能，最好醫生能夠和患者共同制定長期、有效、能夠檢測的治療過程，這樣也能及時交流溝通，治療中可能出現的病情反覆和副作用情況。

對於新發患者，特別是年輕人群來說，正確認識這一疾病的危害和注意事項，堅持服藥及尿酸監測，是疾病治療的關鍵。

痛風治療任重而道遠，而對其用藥正確的認識，是最關鍵的一步。（責任編輯：於昉、lightningwing）

作者：聶順利，丁香診所主治醫師，擅長痛風、類風濕關節炎、紅斑狼瘡

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