辨證論治的背後

五更泄瀉從肝治

2017. No.16

作者簡介

蔣健，字奕安，號石羽全人，玉一齋主人。上海市名中醫，上海中醫藥大學附屬曙光醫院中醫內科主任醫師、教授，博士生導師，擅長肝膽脾胃及內科雜病的診治。

編者按

文短而意精，不由循咀數遍。最怕自以為辨證論治已得者，卻為生搬硬套之流。閱畢，余自勉之。

關於五更瀉的診治，筆者有三個印象頗深的經歷。

經歷一。數年前在帶教過程中，有一位外國留學生拿著一個在別處抄寫的醫案，問我：「用四神丸治療五更瀉，為什麼無效？難道正確的辨證論治也可以無效嗎？」當時我看了醫案後，答：「泄瀉無不由脾。即使腎陽虛衰而用四神丸，仍然需要用健脾止瀉藥。現雖然有一些健脾葯，但不夠，所以無效」。話雖如此，但我感覺這個提問很厲害。平時診療有不少無效者，其中確有相當部分恰恰是我們醫生根據有限的知識認為辨證論治是「沒錯的」。

經歷二。數年前，有一五更瀉患者，因在他院治療無效，來我處就診。觀前醫所用藥物，四神丸與參苓白朮散加減，無可挑剔。我根據病情，僅將處方中的吳茱萸3g改為10g，其餘均按原方。1周後，患者訴大便基本正常化。

經歷三。2005年12月27日遇高女，78歲。主訴：五更瀉將近50年，晨起腸鳴即瀉，大便平均每日2～3次，不成形，近半年出現口苦、口乾，時有咳嗽，痰多色白易咯，時有心悸，不易入睡，納可，舌紅，苔黃厚膩，脈沉。有慢性支氣管炎、高血壓、慢性胃炎病史；今日查血糖正常；去年行白內障摘除術。中醫診斷泄瀉（五更瀉）；治則：溫補脾腎、澀腸止瀉；四神丸合參苓白朮散化裁：補骨脂15g，五味子6g，肉豆蔻10g，吳茱萸6g，茯苓20g，白朮20g，山藥15g，蓮肉12g，黃芩12g，敗醬草30g，7劑。

二診（2006年1月3日），諸症依然，並無改善。患者口苦、咳嗽、痰多、舌紅、苔黃厚膩，今日改投龍膽瀉肝湯加味：龍膽草10g，山梔12g，黃芩12g，柴胡12g，生地15g，當歸12g，車前草15g，澤瀉12g，通草10g，葛根15g，射干10g，側柏葉25g，甘草10g，烏梅30g，焦山楂25g，炒地榆30g，7劑。

三診（1月10日），大便成形，1日1次，口苦去，咳止，痰消，舌脈同前，原方續服14劑以鞏固療效。

從上案來看，腎陽虛衰固然可致五更瀉，然則五更瀉並非一定都是由腎陽虛衰引起，肝膽濕熱下注亦可致之，不可概以溫補脾腎論治。本案雖然五更瀉已有50年左右，但並無腎陽虛的主要脈症，且其口苦，其舌質紅，其苔黃厚膩，顯屬肝膽濕熱之證。首診投四神丸合參苓白朮散，未見效果是「理所當然」的。二診改投龍膽瀉肝湯以清利肝膽濕熱，加用大劑量烏梅、焦山楂、炒地榆斂酸澀腸。由於辨證遣葯未囿於陳規，是故進葯7劑，諸症均平。

從此案例可知，生搬硬套是多麼的有害而辨證論治是多麼的有效。

（圖文編輯 李威）

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