甲狀腺癌可積極隨訪而不手術？——聽聽國外醫生怎麼說
編譯：王強 來源：腫瘤資訊
儘管美國甲狀腺學會指南提出，對慎重選擇後的部分患者可以實施積極隨訪，但美國國內這方面的證據仍顯不足。最新一期《JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery》雜誌發表了Tuttle等人的文章，其研究支持對甲狀腺癌患者進行積極隨訪。
甲狀腺癌可謂美國增長速度最快的癌症：現在的發生率約為過去三十年的3倍。不過，其死亡率卻保持在比較平穩的較低水平。造成這一現象的原因大多歸結為檢查手段的進步，如超聲水平的提高，因此檢出了許多本不會導致癥狀及死亡的亞臨床乳頭狀癌。但因檢出甲狀腺癌而進行積極治療後造成的副作用卻不可小視，因此針對病變風險的不同實施個體化干預就顯得極為關鍵。
儘管美國甲狀腺學會指南提出，對慎重選擇後的部分患者可以實施積極隨訪，但美國國內這方面的證據仍顯不足。最新一期《JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery》雜誌發表了Tuttle等人的文章，其研究支持對甲狀腺癌患者進行積極隨訪。對甲狀腺癌實施積極隨訪主要在日本比較流行，但日本研究主要針對的是微小乳頭狀癌，且僅單一指標：腫瘤生長3mm即建議手術干預；而美國的這項研究則提出了三維體積測定。
該研究具體為經紀念斯隆-凱特琳癌症中心超聲科醫師檢查、且經該中心甲狀腺細胞病理醫師檢查認為屬於低危乳頭狀癌、腫瘤不足1.5cm的患者不必手術，進行中位時間25個月的隨訪：前兩年內，每6個月一次經超聲檢查測定腫瘤體積，後每年一次。結果顯示，研究納入的291例患者中，隨訪期間腫瘤直徑增加3mm以上者僅11例（3.8%），2年累積風險2.5%，5年累積風險12.1%；對於體積增加50%以上這一指標而言，2年累積風險11.5%，5年累積風險24.8%；還有19例出現了腫瘤體積減小50%以上。隨訪期間未發現有局部轉移或遠處轉移，因此該研究認為積極隨訪這一方案是安全的。這也與日本此前的研究一致：積極隨訪的5年內，僅有10-15%的微小乳頭狀癌出現了直徑增長3mm以上。
該研究除了表明日本之外的人群也適合積極隨訪外，還對患者選擇的提出了重要意見：即使腫瘤直徑增加達到了3mm的閾值，也要參考腫瘤體積；該研究作者指出，「腫瘤是三維的，是個橢圓形或球形，因此應測量腫瘤的長、寬、高三維數據。過去我們說腫瘤增加了3mm或更多，其實是因為超聲檢測的下限就是3mm。我們指出應測量體積，並且現在大部分超聲報告都會提供體積數據」。此外，該研究還將此前認為隨訪僅適用於1.0cm以下微小乳頭狀癌患者拓展到了部分1-1.5cm患者；最後，該研究表明一小部分患者的腫瘤出現了退縮。
該研究對於美國甲狀腺癌患者實施積極隨訪來說，提供了無與倫比、頗為急需的證據支持。但作者也提出，該研究中積極隨訪方案的成功得益於高度專業化及高水平的多學科團隊，且這一方案有望在其他單位也得以成功實施。
需要指出的是，該研究中近80%的患者其腫瘤體積不足1.0cm，按照最新的美國甲狀腺學會指南，1cm以下結節不建議穿刺。因此該研究中提到的方案對於按照大小可能原本不會診斷為癌的患者意義顯著。
甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率會持續增加，因此有必要繼續探索新方案以避免過度治療、同時檢出會持續生長的腫瘤。Tuttle博士也指出：很多患者可能數年內不需手術，但並非一直不需要手術！只是對於部分腫瘤體積較小的甲狀腺癌患者來說，無需立即手術，因為這個腫瘤對部分患者而言不會帶來轉移、死亡的問題！此外，該研究也並非僅關注體積問題，如確診時年齡較輕（≤50歲）以及有其他危險因素（如腺外侵犯、淋巴結或遠處轉移）者就不適合積極隨訪，因為這些患者腫瘤生長的可能性較高。
點評
他山之石，可以攻玉！但，面對國外的諸多研究，我們也不能被蒙蔽了雙眼！比如我們所遇到的患者是否符合該研究中1.5cm的標準？比如我們的超聲檢查水平及報告內容是否提示了患者病變的風險？比如我們的患者進行穿刺確診是在超聲引導下、還是盲穿？我們的穿刺報告是否具體做出了亞型的診斷從而識別出高危亞型？這些都應該成為我們對患者病變風險評估的重要參數，而不能僅憑一個1.5cm、或1cm的大小，或者僅憑一個3mm的生長速度就做出積極隨訪而不手術的判斷！
參考文獻
http://www.medscape.com/viewarticle/885250
http://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2650802?resultClick=1
責任編輯：腫瘤資訊
