極度早產兒更多的無創通氣和吸氧更好嗎？

編譯者：

與以往氣管插管正壓通氣相比，現在有更多的無創通氣方式用於極度早產兒（

前言

極度早產兒（妊娠＜28周）出生後，由於常見呼吸系統未成熟，大多需要輔助通氣。然而，高濃度的氧會損傷肺部，影響肺發育。一些極度早產兒在依賴氧數周后會造成支氣管肺發育不良。

輔助通氣早期以氣管插管通氣為主，隨著時間的推移，各種被認為對肺傷害小的無創通氣成為常見的輔助通氣方式。上世紀70年代開始產前應用糖皮質激素和1991年外源性表面活性劑的應用均改變了出生後肺部疾病的風險。

但是輔助通氣是否能改善短期或長期的呼吸功能尚不清楚。該研究的目的是比較三個顯著不同時期不同的輔助通氣方式和氧療時間對極度早產兒存活到8歲時的肺功能的影響，早產兒出生前都使用過外源性表面活性劑。作者假設呼吸結果、對氧的依賴性、肺功能會隨著時間的推移得到改善。

研究方法

作者收集出生於澳大利維多利亞州的三個時期（1991 - 1992年，1997年和2005年）的所有極度早產兒的圍產期資料，包括所有類型輔助通氣方式和持續時間（間歇性正壓通氣和高頻振蕩通氣，通過氣管導管和經鼻CPAP)。

記錄36周時的氧依賴情況。存活到8歲時使用容積描記最大呼氣流量容積曲線檢查肺功能，參數包括FEV1、FVC、FEF25%-75%。

各時期極度早產兒生存的總體情況如下：

統計

作者先對三個時期未較正的數據對比，然後對比較正後的數據，校正的變數包括產前應用糖皮質激素、多胎、胎齡、性別、出生時體重Z評分，使用外源性表面活性劑、產後糖皮質激素治療、肺損傷的預防。對比8歲時的肺功能，也按年齡和體重較正。計算平均差、比值比和95%可信區間。

結果

隨著時間的推移，輔助通氣持續時間顯著增加，經鼻CPAP持續時間大幅度增加。儘管無創性通氣使用增加，但氧療時間、36周時氧依賴率也增加，且8歲時2005年組呼氣流速等肺功能比早期差 。

例如，2005年組和1991－1992年組相比，較正後的FEV1:FVC平均差異為?0.75（95%[CI]，?1.07?0.44；P＜0.001），而2005年組和1997年組的平均差異為-0.53（95% CI，?0.86?0.19；P = 0.002）。

各時期極度早產兒的各項特性、輔助通氣的方式及持續時間的比較

各時期平均輔助通氣的持續時間和供氧的時間比較

各時期出生的極度早產兒存活到8歲時的肺功能檢查比較

各時期8歲時Z評分較正後的呼氣流速比較

討論

作者在討論中指出研究結果發現與先前的假設相反。平均輔助通氣時間，尤其是經鼻CPAP隨著時間的推移大大增加，但沒有相應改善短期或長期的肺功能。2005年組的36周齡的氧依賴率和8歲時氣流阻塞率更高。

其中一種原因可能是經鼻CPAP被過度使用。隨著時間的推移，開始經鼻CPAP的准入門檻已大大降低：它被用於出生後極小呼吸窘迫的小兒，雖然不用它情況也能改善。經鼻CPAP也被泛用於早產兒呼吸暫停，隨著時間的推移，醫生對呼吸暫停的容忍度下降，使得小兒長期經鼻CPAP。

從1997年到2005年產後糖皮質激素的使用減半。儘管產後糖皮質激素的短期和長期副作用與神經發育相關，但它也可以降低支氣管肺發育不良率。

此外，如果糖皮質激素給予支氣管肺發育不良的高風險小兒，可能提高腦癱的生存率。較正其它圍產期變數後，對於出生後應用糖皮質激素，2005年組與1997年組相比36周氧依賴率增加。

作者推測2005年組長時間應用血氧飽和度可能是氧依賴增加的部分原因，或可影響到8歲時較差的肺功能。

1992年時由於血氧儀的數量有限而限制了血氧監測的持續時間，到2002年時則不受限，血氧飽和度的連續監測會增加吸氧的比例。

對沒有實質性肺部疾病的早產兒額外吸氧可能導致肺氧中毒，損害肺的發育。這種情況可能導致研究中觀察到8歲時長期的氧依賴和更糟糕的肺功能。

現在無創輔助通氣方式除經鼻CPAP通氣外，還包括高流量鼻導管、經鼻間歇正壓通氣、經鼻高頻通氣。此外，小兒氣管插管，可調節流量、壓力、速度、觸發（響應吸氣努力）。這些意味著許多不同的有創和無創輔助通氣的選項都是可能的。

結論

儘管隨著時間的推移，對極度早產兒使用無創通氣大幅度增加，但36周時氧依賴並沒有明顯下降，兒童期肺功能無明顯改善。

NEJM編輯述評

自1971年底Gregory等發表的一份研究報告以來，呼氣末正壓氣管內通氣一直用於治療早產兒呼吸功能不全。氣管內持續氣道正壓通氣（CPAP）可在表面活性劑缺乏的早產兒肺中建立和維持功能殘氣量。

然而，此方法一直被認為增加了支氣管肺發育不良、慢性肺疾病的風險。

出生時肺的解剖和生化不成熟增加了支氣管肺發育不良的風險，而肺的不成熟伴有著炎症、感染、氧中毒的易感性。機械通氣時間的增加和更大的容量和壓力都增加肺支氣管肺發育不良的風險。

因此，為了減少支氣管肺發育不良的風險，對於極早產兒呼吸功能不全，最好是儘快停止機械通氣，如果不能完全避免則通過鼻管供氧氣CPAP的形式提供無創呼吸支持。

無創呼吸支持方法包括使用高流量鼻管、經鼻間歇指令性通氣，無創的神經調節輔助通氣（以膈肌的電活動信號控制）。

Doyle 等的研究結果指出了長期使用無創通氣的問題。

他們比較過去三個不同時期（1991－1992年、1997年、2005年）極度早產兒（

他們發現2005年組支氣管肺發育不良的發病率的增加與無創經鼻CPAP使用和額外給氧增加相關，與1997年組相比，前者延長了約10天，後者多吸氧了大約3周時間。

而令人擔憂的是，2005年組的8歲倖存者的肺功能比1997年組的肺功能要差。

1991－1992年組的支氣管肺發育不良發病率較低，不能直接比較2005年組，因其較低的生存率和較短時間的機械通氣提示那些支氣管肺發育不良的高風險患兒不能存活到足夠長的時間進展為支氣管肺發育不良。

然而，1997年組與2005年組有直接的可比性，這兩組8歲的存活率相似，平均胎齡和產前糖皮質激素治療率也相似。

這說明現在的趨勢（至少在澳大利亞）經鼻CPAP長期氧療並避免產後使用糖皮質激素，已經與支氣管肺發育不良增加和隨後8歲時差的肺功能相關。

Doyle等指出，經鼻CPAP氧療法用於早產兒呼吸困難的治療和連續脈搏氧飽和度測得的反覆、間斷低氧飽和度有關，醫生常難以容忍低血氧飽和度而不增加供氧。

目前尚不清楚反覆、短暫的血氧飽和度下降不伴顯著的心動過緩，是否影響ICU新生兒的遠期神經發育。然而，研究提供的證據表明，現今使用的長時間、無創呼吸支持和氧療與難以預料的不良後果有關。

我們需要認真評估每一例早產兒無創通氣的指征。此外，研究表明，我們不應急於接受新的、非侵入性的呼吸支持方法——多並不一定好。

原文見：

Ventilation in Extremely Preterm Infants and Respiratory Function at 8 Years

Lex W. Doyle, M.D., etal. July 27, 2017

N Engl J Med 2017; 377:329-337

編譯者

翁險峰 福建醫科大學附屬協和醫院麻醉科

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