創傷救治：學界20年經驗教訓

脊柱甘露語林?公益音聲組郭媛媛讀誦

引言

2017年3月10日，脊柱甘露語林發布「全美平戰創傷救治系統之借鑒」，過去數十年間，學界關於創傷救治之更新：臨時固定與快速轉運至精確治療，在復甦方法和出血管理，現場急救人員之訓練與裝備，最佳救治程序與指南

創傷救治連續體

誠然，既往20年間，創傷救治經歷了變革；創傷救治團隊既往常以「就地搶救」（Stay and play）之模式：建立足夠通暢之靜脈通道，數小時內，先予輸入20-30升晶體、10個單位紅細胞；之後方考慮其餘事項；抑或在手術室修復所有損失部位，關閉筋膜，延遲骨折修復，給予高通量機械通氣，如是等等；凝血病、腎功衰竭、腹筋膜間室綜合征、傷口併發症、急性呼吸窘迫綜合征，皆考慮為傷者存活條件下，可接受之疾患

結合美國麥戈文醫學院Holcomb之文[1]，脊柱甘露語林，跬步前行，將學界既往20年間於創傷救治領域之經驗教訓，呈現於學界同仁與大眾，普為饒益

創傷培訓

既往，創傷團隊成員培訓常為偶然，缺乏模擬中心，軍醫常以基於平時創傷之理念加以培訓；如今，院前與醫院團隊培訓已成慣例，並加以整合；模擬中心廣泛，為軍事環境設計之裝備，亦唾手可得；如戰術作戰傷員救護TCCC，流佈於全球

目前創傷經驗關注焦點：傷者短期與長期療效之最優化

止血為救治首要關注點

20年前，對出血傷者，學界關注點為氧氣或心臟輸入為基礎之指標；如今，採用多種干預方法，挽救生命，日漸清晰

多種出血控制裝備：軀幹、交界部位、肢體、血管內、腹腔內；結合止血復甦和快速手術干預，對挽救生命，至關重要；諸法並用，控制出血，將休克時間與深度最小化，外科醫師修復血管，從而降低出血死亡率，水腫併發症，改善患者療效

輸血

出血性休克，危及生命，且過程迅速；儘管有爭議，學界已然建立創傷性出血休克治療原則：機械性出血控制與損傷控制復甦DCR，同步進行

強調以血漿作為首要復甦之液體

損傷控制復甦原則：晶體與人工膠體用量最小化，許可範圍之低血壓，早期使用血小板、血漿、冷沉澱與紅細胞；故爾，優化復甦，始於外周輸入血製品

值得關注的是，如TCCC指南所推薦，現行範例有所改變：從平衡成分輸血，轉為傾向於輸全血；經驗來自於戰時輸入超過10300單位全血之樂觀療效；亦有平時創傷系統常規應用全血，院前與院內，兼而有之

神經外科與骨科

學界對腦部貫通傷，既往認為致命傷，侵入式療法不得其所；基於地域衝突中救治大量腦部貫通傷員之經驗，重新確定了侵入式手術干預和深度重症監護之功效

基於戰傷中諸多四肢損傷救治之經驗，低壓、高容量沖洗，結合連續清創（Serial debridement），有利於傷口清潔；轉送傷者過程中，負壓裝備安全、有利於傷口護理

展望

院前復甦，出血控制，降低敗血症、腦損傷之致死率與致病率，改善創傷後應激綜合征之疼痛控制與療效

損傷後成功恢復，返回工作與生活，亦應為每名傷者之關注點

參考文獻

施必有報者 天地之定理 仁人述之以勸人

施不望報者 聖賢之盛心 君子存之以濟世

——《格言聯璧》

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