MED手術並不過時！脫垂遊離型腰椎間盤突出手術中仍可大顯身手

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作者：劉光源河北醫科大學

校審：任守松濱州醫學院附屬醫院

原文標題：Multifidus-sparing Microendoscopic Diskectomy Versus Conventional Microdiskectomy for Highly Migrated Intracanal Lumbar Disk Herniations.

原文作者：Hussein M. Minimal Incision

原文出處：J Am Acad Orthop Surg. 2016 Nov; 24(11):805-813.

翻譯作者：劉光源 河北醫科大學

翻譯校審：任守松 濱州醫學院附屬醫院

摘要

埃及醫生對比研究了MED手術和傳統小切口椎間盤切除術在治療脫垂遊離型腰椎間盤突出症時的療效，認為微小切口和保留多裂肌的MED手術可充分取除脫垂進入椎管的遊離椎間盤組織，可有效替代傳統小切口椎間盤切除術。

關鍵詞

顯微內窺鏡下椎間盤切除術，經皮內鏡下經椎間孔腰椎椎間盤切除術，脊髓壓迫，預後效果。

背景

有研究顯示傳統開放手術治療腰椎間盤突出症時，患者會出現術後節段性不穩定和神經損傷，從而導致腰背痛複發，神經疤痕可能是由於術中損傷了椎板切除部位的豎脊肌。過去幾十年，開放椎間盤切除術得到根本性改良，1973年Kambin介紹了後外側入路經皮內鏡經椎間孔腰椎間盤切除術(PELD)，該技術除了有尾端骨盆遮擋的局限性之外，椎間孔骨邊界的限制使得該技術大多隻針對包容性和非脫垂遊離型椎間盤突出，對於椎管內遊離脫出的椎間盤難以摘除。脫垂遊離型腰椎間盤突出施行PELD手術的失敗率極高，因此推薦使用開放性椎間盤切除術。1997年Foley和Smith介紹的MED技術使用管狀撐開器、內鏡、頭燈或手術顯微鏡得到放大影像，既適用於包容性椎間盤突出，也適用於椎間盤破裂和/或脫垂遊離移位以及側隱窩狹窄。有研究顯示，椎旁肌尤其是多裂肌對維持脊柱穩定起著重要作用，而MED技術可在切口微小的同時，有效減少多裂肌的損傷，從而防止術後出現腰痛和牽涉痛。為了比較治療脫垂遊離型腰椎間盤突出症時，MED與傳統微創椎間盤切除術在皮膚切口大小和處理多裂肌方法上的差異,Hussein M設計了一項前瞻性的隨機對照研究，相關結果發表在近期的J Am Acad Orthop Surg雜誌上。

手術介紹

1.研究方法

本研究選取了80名接受了微創椎間盤切除或MED治療的脫垂遊離型腰椎間盤突出症患者，女性33名，男性47名，年齡在20到55歲之間，分為兩組，每組40名患者。納入標準：(1)單節段椎間盤突出，具有典型的神經根性癥狀。(2)日常活動和工作受限;(3)MRI顯示有明顯脫垂遊離進入椎管內的椎間盤突出(Figure1)。

Figure 1.A.腰椎矢狀位T2加權核磁共振成像顯示巨大的脫垂遊離進入椎管的椎間盤幾乎堵塞了椎管。B.水平位T2加權像顯示脊柱椎弓根水平位置椎間盤突出壓迫脊椎神經組織，並向馬尾末端移位。

2、排除標準

(1)椎間盤突出無遊離;(2)長節段腰椎管狹窄的患者;(3)以往在同一節段進行過手術的患者;(4)臨床和影像診斷為先天性畸形的患者，存在脊柱明顯不穩、椎間盤膨出、無神經根癥狀的退變、感染。顯微內鏡椎間盤切除術術中手術技巧和方法見Figure 2。術後所有患者接受藥物輔助治療。共有73名患者完成了24個月的隨訪。對患者治療效果進行評估的方法包括NRS評分，歐氏失能量表、手術時間、失血量、術後鎮痛葯使用情況、住院時間、恢復生活工作的時間、翻修和並發生發生率、患者術後滿意度。兩名醫生通過電話回訪和患者複診時收集隨訪數據。

Figure 2. A.內鏡圖像顯示神經根和被黃韌帶覆蓋的硬脊膜向中線牽開，使用垂體鉗鉗夾椎間盤組織的尖端將其取出。B.內鏡圖像顯示在吸引器、神經根拉鉤幫助下使用垂體鉗將遊離的椎間盤組織夾住。C. 內鏡圖像顯示大塊遊離的椎間盤組織從硬膜下突出，PLL=後縱韌帶。

3、臨床結果

兩組患者併發症發生率無明顯差異，MED組患者失血量明顯少於對照組，MED組患者住院時間和恢復日常活動的時間短於對照組。術後兩組病人中均有10名患者於術後6個月癥狀複發，再次行手術治療。MED組患者術後兩年腰骶部神經根癥狀明顯改善，但對照組NRS背痛評分無明顯改善，兩組間NES腿痛和背痛評分無明顯差異。MED組患者功能障礙癥狀術後隨訪兩年明顯改善，ODI評分明顯下降，兩組間功能障礙改善無明顯差異。

總結

MED手術可以根據病變節段位置進行調整內窺鏡通道位置，術中可擴大視野和提供良好的光線，外科醫生可通過小切口利用MED的靈活性清除佔位病變，同時不損傷椎旁肌肉和韌帶，確保脊柱的穩定性。本研究顯示接受MED手術患者的預後明顯好於對照組，術後兩年隨訪患者對手術效果滿意度明顯高於對照組。對照組患者術後兩年疼痛癥狀加重，這可能與本研究納入標準有關。因此，切口較大和對肌肉剝離較多的手術，術後患者背部疼痛感覺更為明顯。MED手術方式可以避免腰部多裂肌和短迴旋肌的損傷，而開放式微創椎間盤切除術對周圍組織損傷較大。與以往大多數相關研究結果相似，MED術式是一種安全、成功率更高和花費更為合理的手術方式，患者術中出血量和術後併發症明顯減少，住院時間和恢復時間明顯縮短。對於MED治療腰椎間盤突出症的手術效果有待更為長期的隨訪研究加以佐證。

經皮內鏡對側椎間孔入路治療遊離型腰椎間盤突出症

脊柱內鏡技術推動了脊柱外科技術的發展，其中 PLED是基於Kambin三角的椎間孔入路，主要用於腰椎間盤突出症的內鏡下微創手術治療。那PLED是否可以治療高度遊離型間盤突出呢？在第二屆中國脊柱內鏡學術會議當中，楚磊教授給我們詳細介紹了經對側椎間孔入路解決這種類型的腰椎間盤突出症。視頻中，楚教授首先講解了經皮內鏡對側椎間孔入路治療高度遊離型腰椎間盤突出症的的手術方式，之後通過一個病例詳細介紹了如何定位、穿刺、置鏡、摘除間盤，並且提到了手術中要注意避免損傷神經血管及腹腔臟器，講解言簡意賅，讓大家充分認識了該技術的原理、方法及優勢。

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