吳立群：勿錯失房顫治療的最佳時機
房顫是一類最常見的持續性心律失常，過去其被認為是一類良性的、功能性的疾病，但隨著醫學界對其深入認識，大家已經意識到房顫也是一類臨床危害相當大的疾病，它不僅僅對患者的生活質量造成影響，更有可能危及患者的生命。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科主任醫師吳立群教授提醒，房顫危害大，患者切勿錯失治療的最佳時機。
房顫會引發嚴重危害
吳教授介紹，目前我國有800~1200萬房顫患者，群體數很大。越來越多的臨床研究發現，房顫是一類危害性較大的疾病。其危害性主要表現在幾個方面：（1）死亡率明顯增加；（2）20%~30%的患者心功能會發生減退；（3）和中風有著密切的聯繫，約有20%~30%的患者中風與房顫有關；（4）每年約有10%~40%的患者因為房顫住院，使得生活質量明顯降低。
那麼房顫引發的危害是如何產生的呢？吳教授介紹，我們的心臟在正常工作時，心跳為60~100次/分鐘，由竇房結控制，稱之為竇性心律。一旦發生房顫，竇性心律的節律就被完全打亂了，由房顫波（f波）代替了竇性心律，頻率可快達350~600次/分鐘，此時心房失去有節律的收縮和舒張，而是處於蠕動狀況，當這個350~600次/分鐘頻率下傳到心室時，心室率可以達到120~130次/分鐘。長期過快心室率和不規則心室率就會引起心臟擴大和心衰，病人會感到胸悶氣急，嚴重時會出現下肢浮腫等心衰癥狀和體征。
此外， 350~600次/分鐘快速的心房率，使心房喪失收縮能力，導致血液在左心房內處於瘀滯狀態，血液里包含著很多紅細胞、血小板，這樣就會沉積在左心房壁上或者左心耳里，形成血栓，一旦血栓脫落，循環到腦血管里，就可引發腦栓塞。
所以房顫引發的心功能損害、心衰以及中風，是非常值得大家關注的問題。
沒有癥狀的房顫更危險
吳教授說，多數病人房顫發作時會感到心慌，但仍有1/3病人是沒有癥狀的。那是否意味著無癥狀病人比有癥狀的病人病情更輕？對此，他表示，並非如此，沒有癥狀反而會更危險。因為沒有癥狀並不代表著沒有損害，損害其實已經存在了，但由於患者本身不自知，所以對其就會忽視，一旦出現癥狀，往往可能就是比較大的危害如心衰、中風。
因此，現在國際上的學術組織，包括我國中華醫學會心電生理起搏分會以及美國的心臟節律協會都推薦：65歲以上的人，需要經常檢查脈搏是否規則，如果一旦摸到脈搏不規則，或者脈搏很快，那麼就要去做心電圖確認有沒有心房顫動。如果有房顫，那麼就要做相應的治療。
明確房顫的類型 及時發現並干預很重要
那麼要確診房顫，需要做哪些檢查呢？普通心電圖是否就能抓住房顫呢？
吳教授告知，在房顫發作的時候普通心電圖是可以查出來的，但臨床不少患者心電圖檢查並不能及時捕捉到房顫的發作。這是因為房顫分幾種類型：
陣發性房顫：患者每次發作可能只有十幾分鐘，或者十幾個小時，又或者一兩天發一次，發作持續時間小於7天。所以此類型的房顫在沒有發作的時候就不能通過普通心電圖確診。
持續性房顫：房顫發作時間持續7天以上，這種類型比較容易通過心電圖確診，通過醫療干預還是可以轉變為正常的竇性心律。
長程持續性房顫：超過一年的持續性房顫就被認為長程持續性房顫，也容易確診，經過醫療干預可能轉復為竇性心律。
永久性房顫：當房顫病程長了之後，就可能變為永久性房顫，此類型，無論通過何種治療，都無法恢復為竇性心律了。
後面三種類型，做心電圖很容易明確診斷為房顫。但如果是陣發性房顫就不容易捕捉到，那麼建議患者做24小時動態心電圖，若一次沒有發現，還建議多次檢查。或者現在有事件記錄心電圖，可以通過具有心電圖記錄功能的手機或者手錶記錄，一旦發作覺得不舒服了，就進行記錄，將記錄完的數據信號送回醫學中心，中心再將記錄轉化為心電圖，就可以明確是否為房顫了。有少部分病人，由於時間過短，很難被捕捉到，那麼還有種植入式心電記錄儀可以幫助提高房顫的檢出率。將2~3cm筷子大小的設備通過皮下注射存留在體內，心跳的快慢，都會記錄在裡面，再用遙控器，將數據調出來，就可確定是否有房顫，從而提高檢出率。
房顫的治療方法
吳教授告知，現在國際上都非常重視房顫的抗栓治療；此外，也強調早期診斷和早期治療。如積極治療陣發性房顫，可避免其發展為持續性、長程持續性及永久性的房顫，這個階段治療的有效性高。一旦錯過了這個治療時機，病情被拖延了，那麼對患者的影響將是非常大的。
吳教授介紹，當前的治療方法以藥物和消融為主。
藥物治療有控制心室率的，也有抗凝的。藥物治療可以作為最初的第一選擇，如果能夠將心律恢復為正常的竇性心律，並維持，不再複發，那麼只要定期隨訪就可以了。另一方面有部分患者要重視抗凝治療，其目的在於防止血栓栓塞的發生。目前較常用的抗凝葯有華法林，達比加群，利伐沙班；但使用華法林，需要定期血化驗，華法林是否起效要參考INR（國際標準化比例），用華法林的時候此比值要求控制在2.0~2.5，才能起作用，低於2.0，即便在服用這個葯，但其實並未起效，高於3.0又容易發生出血，所以華法林的治療窗口很窄。另外飲食、藥物的影響對化驗的結果也很大，所以這個藥物雖然便宜，但是用起來相對麻煩。另兩類葯為進口葯，只要服用就有抗凝的作用，不再需要去化驗血了，使用方便，但是藥物比較昂貴。吳教授提醒，抗凝治療一定要遵醫囑，達比加群服用方法為每天兩次，利伐沙班每天一次，服用達比加群的患者切不可改為每天一次，因為它是起12小時保護作用的，如果後一次不用，那麼之後的12小時就沒有保護效果了，還是容易發生血栓栓塞。因此用新型抗凝葯一定要定時服藥，這樣才能獲得較好的治療效果。
對於藥物治療效果不好，反覆發作房顫的患者，可以進行消融治療，現在消融的方法有射頻及冷凍兩種，其目的是為了恢復和維持正常的竇性節律。但並不是所有的病人通過消融都能解決問題，約有70%的陣發性房顫病人可以得到比較好的療效，一旦發展到持續性、長程持續性，那麼有效性就降低了，長程持續性房顫患者中大概只有30%~50%的有效率，而且複發率也很高，到了最後永久性的房顫，想把它轉換為竇性心律基本就不可能了。
另外，吳教授提醒，消融手術還是要考慮年齡的，考慮患者是否能安全地耐受這樣的手術，雖然也有報道90歲患者進行導管消融成功的，但畢竟是個例。現在所有的臨床數據、臨床結果都是指向18歲到80歲這年齡段的。因此，選擇消融術也要謹慎。對於年齡較大的患者，更傾向於藥物治療，儘可能將房顫引起的損害降到最低，用藥物將患者的心室率控制在60~100（或110）次/分鐘的範圍內，雖然是房顫，但是病人的癥狀不明顯了，對心功能的影響就會小一點，也能降低心臟擴大及心衰的可能性。
那麼對於已經發生中風的房顫患者治療上有特殊性嗎？吳教授說，急性中風的治療一定要在神經內科醫生的指導下進行。其病因雖然在心臟，但是損害在大腦，所以首先要對栓塞進行處理，待中風病情穩定後，神經內科醫生認為這段治療可以結束了，那麼後面的治療是防止再次發生中風。此時可以進行正規的房顫治療，以及重視抗凝治療。
房顫患者的生活保健
不論是手術後，還是平常的情況，吳教授提醒，房顫患者擁有一個良好的生活習慣還是很重要的。有房顫的患者首先就要避免攝入酒精、咖啡因、尼古丁，因為這些都可以激發房顫的發作。另外患者也要注意休息，好的睡眠習慣，也能減輕疾病的發作。房顫的患者平常也可進行適當運動，比較適宜的有太極拳，游泳，散步，慢跑，瑜伽，但千萬不要去進行競技性很強的運動，如百米衝刺，這樣的運動對心臟也會有很大的傷害。
最後，吳教授強調，一旦發生房顫，那麼就要及時治療，在陣發性階段就將其扼制，能夠降低風險，避免未來發生更大的損傷。
專家簡介
吳立群主任醫師，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟科副主任，上海交通大學醫學院室性心律失常診療中心主任，醫學博士，博士生導師，美國Mayo 醫學中心附屬聖瑪麗醫院心電生理科訪問學者。主要從事心臟電生理學的基礎與臨床研究工作，擅長診治各種類型的心律失常包括裝置植入和導管消融治療。擔任中國醫師協會心律學專業委員會副主任委員、上海市生物醫學工程起搏與電生理分會第八屆主任委員、國家心血管病中心專家委員會委員、中華醫學會心電生理和起搏分會常委、中華醫學會心電生理和起搏分會起搏組副組長等職務。
門診時間：周二上午和周四上午
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