規範化治療，讓膠質瘤病人的預後不再令人惋惜

最近膠質瘤手術，有三個是複發膠質瘤，作為神經外科醫生，複發膠質瘤經常遇到，因為很多膠質瘤的複發幾乎是不可避免的，不過這三個複發的病人卻令人扼腕。我們看一下這三個病人的基本情況。

Case 1 李X，女性，51歲，外院膠質瘤術後三月，下圖是複查頭部MRI。

腫瘤原位複發，中線明顯偏移

Case 2 黃X，男性，41歲，外院膠質瘤術後五月，下圖為複查頭部MRI。

腫瘤呈囊實性，中線偏移

Case 3 劉X，男性，27歲，膠質瘤術後4月，複查頭部MRI如下圖。

腫瘤呈囊實性，可見多個囊性變，腫瘤侵及胼胝體

三個病人有幾個共同點：1、均做了腫瘤切除術；2、術後沒有按指南進行規範的放化療；3、術後腫瘤均在短期內（3-5月）複發。

經詢問三個病人第一次手術後原手術醫生均建議其規範化放化療，但病人及病人家屬因種種原因均拒絕了放化療。膠質瘤是神經外科的常見腫瘤，也是神經外科占第一位的惡性腫瘤，那怕是惡性程度最高的膠質母細胞瘤，隨著治療手段的進步，膠質母細胞瘤經過規範化治療，其生存時間和生存質量都有了明顯的提高。膠質瘤術後進行規範化的放化療，對於延長病人的生存時間，提高病人的生存質量至關重要。

美國著名外科醫生阿圖﹒葛文德（Atul Gawande）的《最後的告別》一書中，對於疾病，對於死亡做了詮釋，其實概括起來也很簡單，對於有希望治癒的疾病，或者通過一定的治療手段能夠提高病人的生存質量的，要堅決的進行治療，盡全力進行治療。對於疾病晚期，可能的治療手段無效，徒增病人痛苦的，進行安慰性治療，或者臨終關懷，盡量減輕病人的痛苦。現代醫學的發展已經深刻的影響了人類生命的進程，隨著醫療技術的進步，越來越多的疾病能夠得到治療，也有越來越多的病人最後的時光是在醫院度過，在ICU中度過，有機器輔助，在病人身上有各種管道。

我們的前輩特魯多也曾說過，To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always」。偶爾去治癒；常解痛苦，永贈安慰。作為醫生，理解可能更加深刻。現代醫學的發展，技術的進步，很多疾病可以得到治療，偶爾治癒的機率也在變大，曾經的不治之症也隨之治療技術的進步，可以得到緩解，病人的生存時間和生存質量都有明顯的提高，但醫生不是萬能的，很多疾病尤其到了後期，醫生無能為力，能做的只能是永贈安慰了。

如何面對疾病，大多數人沒有一個清晰的概念，這其中可分為兩個極端。一種情況就是有些疾病目前的技術可以得到治療，病人可以有明顯的緩解期，但病人或/和家屬自以為是，不願意接受醫生的治療建議，以至於本可以緩解的病情不斷惡化；一種情況就是病人病情已經惡化到瀕死狀態，病人家屬不願意放棄治療，要求醫生不惜代價的救治，最終病人會在醫院，在ICU，在機器的支持下，在各種管道的維持下跨越生命的終點。

對於神經外科中常見的膠質瘤，儘管是惡性腫瘤，但惡性程度有高有低，按惡性程度分為1-4級，隨著級別增高，惡性程度也增高。一級：毛細胞星形細胞瘤、室管膜下巨細胞星形細胞瘤，這類腫瘤細胞分化好，增殖能力低，手術可能治癒。二級：毛粘液型星形細胞瘤、多形性黃瘤細胞瘤、瀰漫性星形細胞瘤。這類腫瘤呈浸潤性生長，術後常複發，並可向高一級的膠質細胞瘤轉化。三級：間變型星形細胞瘤、大腦膠質瘤病。這類腫瘤細胞核間變，有絲分裂活躍，屬於高惡性腫瘤。四級：膠質母細胞瘤。腫瘤細胞有絲分裂活躍並有壞死的傾向，腫瘤生長快，術後易複發。

目前的膠質瘤治療效果，一、二級膠質瘤，腫瘤位於非功能區，腫瘤較小，全切及擴大切除後，這類腫瘤可以治癒。即使對於高度惡性的三、四級膠質瘤來說，目前的治療方案增多，治療手段多樣，生存期也明顯延長。三、四級膠質瘤通過手術切除，術後放化療，特別是替莫唑胺的出現，使得三、四級膠質瘤病人的生存期明顯延長，在2016NCCN指南中，美國推薦了對於情況良好的惡性膠質瘤患者可以接受電場治療。這對於三、四級膠質瘤的治療又多了一個新的手段，相信隨著電場治療的普及，三、四級膠質瘤病人的生存質量有望進一步提高，生存期有望進一步延長。

有段話這樣來描述老師：老師是這個世界上唯一一個與你的孩子沒有血緣關係，卻願意因您的孩子進步而高興，退步而著急，滿懷期待，助其成才，舍小家顧大家並且無怨無悔的「外人」。其實醫生何嘗不是如此，醫生可能是在世界上和病人沒有血緣關係，卻願意因病人的康復而高興，病人病情惡化而不眠不休，滿懷期待，全心全力希望病人得到康復的「外人」。也希望社會上多一些理解，對醫生多一分信任，應該知道每個醫生都希望自己的病人康復，希望病人病情緩解。文中的三個病人，如果能夠對醫生充分信任，遵從醫生的建議，術後進行規範化的放化療，結果可能會是另外一番景象。當然，三個病人第二次手術後，都與病人及病人家屬進行了充分的溝通，還是建議病人進行規範化的放化療，也希望病人有一個好的結果。

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