「薦讀」這個9月，陪你尋找丟失的記憶，第6個世界阿爾茨海默病宣傳月！
張藝謀導演的電影《歸來》中夫妻兩人在經歷了種種生活的波折後終於久別重逢，卻因妻子患阿爾茨海默病而無法相認，記憶的空白像是命運給兩人開了一場玩笑。同樣的遭遇，美國總統里根、英國首相撒切爾夫人、諾貝爾物理學獎獲得者「光纖之父」高琨等均因患有阿爾茨海默病，失去了往昔的英明、才學。而在全球範圍內，更有無數家庭因阿爾茨海默病而遭受不幸。
2017年9月為第6個世界阿爾茨海默病宣傳月，剛剛過去的9月21日是第24個世界阿爾茨海默病日，今年的活動主題定為「記得我」（Remember me），強調儘早診治非常重要。
每3秒就出現一例AD患者
阿爾茨海默病（AD）是一種以認知功能障礙為臨床核心癥狀的神經系統退行性疾病，因其起病隱襲、早期診斷與早期識別困難、干預措施與治療手段有限，已成為嚴重影響老年人生活質量和身心健康的重要疾病。世界衛生組織與ADI合作出版的《全球老年痴呆症計劃》中指出，2017年全球有將近1000萬的AD新病例，每3秒就出現一例。
根據AD國際協會2016年發布的《全球阿爾茨海默病報告》，目前中國AD患者人數已高達800多萬人，65歲以上老年人的AD發病率在4%～6%，已經給發展中的中國帶來了沉重的社會和經濟負擔。
AD病分為散發性AD(SAD)和家族性AD（FAD），其中FAD約佔5%。以65歲為界，AD又可分為早髮型和晚髮型。FAD患者一般在65歲之前起病，即早髮型家族性AD（EOFAD），臨床表現為顯著的情景記憶障礙，進而出現全面認知功能減退、日常生活能力受損，一般病情進展迅速。FAD患者集中體現了AD的病理生理和臨床特徵，是研究AD病因、發病機制和治療方法的理想人群。FAD目前已知主要有3個相關致病基因，包括澱粉樣前體蛋白（APP）基因、PSEN1基因和PSEN2基因，其中PSEN1是最常見的致病基因，佔75%～80%；其次是APP，佔15%～20%；PSEN2最少，佔5%以下。而散發性AD的遺傳危險因素中，只有載脂蛋白Eε4（ApoE ε4）被明確，眾多的易患基因仍在研究之中。（中華神經科雜誌, 2017,50(01): 24-27.）
從患者整體考慮 早期預防干預
國際上研究認為AD與9大風險因素相關，包括：青少年時期（15歲以前）教育程度太低、中年期高血壓、聽力喪失、肥胖、吸煙、抑鬱、缺乏身體活動、缺乏社交活動、晚年時期糖尿病。 《柳葉刀》關於AD的預防干預研究進行了匯總。（Lancet. 2017 Jul 19. pii: S0140-6736(17)31363-6.）
AD主要的風險因素有：
受教育程度低與高PAF的痴呆率有關，低教育水平導致認知儲備減少,被認為是認知能力下降的原因。
聽力損失作為痴呆症的危險因素是相對較新的，研究結果表明，即使是輕微的聽力損失也會增加認知能力下降和痴呆的長期風險。
參加運動和體育鍛煉的老年人比不鍛煉的老年人更有可能保持好的認知能力。體育鍛煉有助於老年人預防痴呆。
糖尿病、高血壓、肥胖等血管危險因素與AD有關。外周血胰島素異常被認為會導致大腦胰島素的減少，從而損害澱粉樣蛋白的清除。炎症和高血糖濃度的增加也可能是糖尿病損害認知的機制。
吸煙的PAF是第三高危因素，可能是由於吸煙與心血管疾病之間的聯繫，同時香煙也含有神經毒素，從而增加風險。
抑鬱癥狀可能是痴呆症臨床表現的一部分。從生物學角度來說，抑鬱會影響應激激素、神經生長因子和海馬體積，增加痴呆風險。
與抑鬱症一樣，社交孤立可能是痴呆症的前驅癥狀，也可能是痴呆症的一部分。越來越多的證據表明，社會隔離是導致痴呆的一個危險因素，它增加了高血壓、冠心病和抑鬱症的風險。
其他有關頭部受傷的因素，最常見的頭部損傷是非重複性創傷性腦損傷。創傷性腦損傷與帕金森病和路易體病理的發展有關。
AD患者往往有複雜的問題，在很多疾病領域都有癥狀，包括認知、神經精神癥狀、日常生活的活動，以及通常伴隨的身體疾病。AD患者的預防勝於治療，早期預防十分重要。干預措施必須考慮整個人，關注他們的醫療、認知、情感、心理和社會需求。因此，個體需要不同的治療方法。對個人在這些領域的問題的評估稱為需求評估，每一個患有痴呆症的人都應該進行評估，主要包括藥物檢查、風險評估、管理計劃和干預。
同時，建議在中年（45 - 65歲）和老年人（65歲以上）積極治療高血壓。對其他風險因素的干預，包括更多的兒童教育、鍛煉、維持社會參與、減少吸煙、管理聽力損失、抑鬱、糖尿病和肥胖，都有可能延遲或阻止三分之一的痴呆症病例。
「多靶點協同干預」治療AD
目前經美國食品藥品管理局(FDA)批准用於AD的治療性藥物共有4種，分別為膽鹼酯酶抑製劑和N－甲基－D－天冬氨酸受體拮抗劑，前者有多奈哌齊、利斯的明和加蘭他敏，後者有美金剛。這些藥物雖可使部分AD患者的癥狀得到改善，但無法延緩或改變AD病理的發展進程。
AD發病機制的複雜性，表明AD治療的策略應側重於選擇"多靶點協同干預" 。從防控策略上來看，AD還需借鑒腦卒中的防治模式，採取三級預防的防控措施。一級預防要強調AD危險因素的控制，二級預防應該提前到AD的早期MCI階段，三級預防在於延緩AD患者認知功能損害的進程。由於進入痴呆期後AD的神經病理改變已不可逆轉，所以防治重點前移的措施勢在必行，臨床藥物試驗的干預時機應提前到AD的早期，才有可能取得較好的臨床療效。目前治療AD的新進展有以下幾個方面。（中華神經科雜誌, 2017,50(05): 323-325.）
（1）基因治療
基因治療有望成為治療AD的一種有效手段。AD基因治療的策略包括：基因失活、基因修飾和修飾基因的免疫調節，近年來表觀遺傳學的發展也為AD的防治提供了一個新方向。
（2）新的靶向激動劑或阻斷劑
開發乙醯膽鹼受體激動劑成為了治療AD的另一重要方向。開發針對中間神經元的相關藥物仍不失為一個有前途的研究方向。
（3）免疫中和封閉療法
雖然針對Aβ的被動免疫治療紛紛失敗，但近期一項研究證實靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)治療AD源型MCI比僅針對Aβ的單克隆抗體治療更為有效且作用更廣泛。提示若能將AD治療的時間窗前移到早期的MCI階段，還是可以發揮可靠的臨床療效。
（4）血漿置換療法
"血漿置換"療法有可能成為AD治療一種安全有益的選擇，血漿置換可通過清除外周血中Aβ和(或)AD患者體內其他異常抗體，以及輸注年輕的蛋白因子、外周免疫調節和內環境穩定等發揮作用。
（5）調節神經環路功能
基於腦網路異常的研究發現可以通過深部腦刺激的方式治療AD，多項臨床研究表明，高頻重複經顱磁刺激或聯合認知訓練作為AD的輔助治療，具有明顯的改善輕中度AD的療效。
（6）誘導性多能幹細胞(iPSCs)
iPSCs為AD等神經退行性疾病的發病機制、藥物篩選和治療提供了一種新的策略和思路，亟待深入研究。
掃碼查看往期報紙
往期回顧
編輯、排版：《醫師報》畢雪立
過往的君子幫點贊哈~~老闆說點贊滿 500 給小編加雞腿~~ ??????
