探索小柴胡湯治療熱入血室

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《傷寒論》中提到「熱入血室」這一特定概念，後世醫家把小柴胡湯作為治療熱入血室的專用方。

《傷寒論》論小柴胡湯治熱入血室

《傷寒論》第144條：「婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。」

提到熱入血室的還有第143條：「婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室，當刺期門，隨其實而取之。」第145條：「婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室。無犯胃氣，及上二焦，必自愈。」

所謂「熱入血室」，是指婦女經期外感，表現為寒熱往來，甚則神志變化等一系列癥狀的一種特定病證。後世醫家多用小柴胡湯加減方治療，通常加用活血調經之品。

後世視小柴胡湯為熱入血室專方

許叔微在《普濟本事方》中治療熱入血室用小柴胡加地黃湯。附案如：「辛亥中，寓居毗陵，學官王仲禮，其妹病傷寒發熱，遇夜則如有鬼物所憑，六七日忽昏塞，涎響如引鋸，牙關緊急，瞑目不知人，疾勢極危，召予視。予曰：得病之初，曾值月經來否？其家云：月經方來，病作而經遂止。得一二日，發寒熱，晝雖靜，夜則有鬼祟。從昨日來，涎生不省人事。予曰：此熱入血室證也??醫者不曉，以剛劑與之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人。當先化其涎，後除其熱。予急以一呷散投之。兩時頃，涎下得睡，省人事。次授以小柴胡加地黃湯，三服而熱除，不汗而自解矣。

王好古在《湯液本草》中指出：「婦人經水適來適斷，傷寒雜病，易老俱用小柴胡湯主之，加以四物之類，並秦艽、牡丹皮輩，同為調經之劑。」

當然，病證表現為寒熱往來，治療也應以小柴胡湯為主，所加活血調經葯僅為佐使之品，而處方絕不可以以血葯為主。

劉河間在《素問病機氣宜保命集》中從另一角度強調：「如經水適來適斷，往來寒熱者，先服小柴胡，以去其寒熱，後以四物湯調治之。如寒熱不退，勿服四物??」瘀血所致寒熱往來、神誌異常不在此例。

清代醫家錢潢在《傷寒溯源集》中論及《傷寒論》第143條、第144條時指出：「前後婦人中風兩條，仲景雖分言之，以互相發明其義，而學人當合論之以悉其旨可也。但前以七八日而脈遲身涼，此以七八日而續得寒熱，皆熱邪已入之變症，又示人以熱入血室之見症頗有不同，無一定之式，未可執泥以生疑二也。但不揣愚昧，意謂仲景氏雖但曰小柴胡湯主之，而湯中應量加血葯，如牛膝、桃仁、丹皮之類。其脈遲身涼者，或少加姜、桂，及酒制大黃少許，取效尤速，所謂隨其實而瀉之也。若不應用補者，人蔘亦當去取，尤未可執方以為治也。」

此論對後世醫家影響較大，臨證可從。

日本學者湯本求真在《皇漢醫學》中加按語謂：「小柴胡湯加牛膝、桃仁、牡丹皮之類，不如小柴胡湯合用桂枝茯苓丸之正當。」

實際上，「小柴胡湯加牛膝、桃仁、牡丹皮之類」與「小柴胡湯合用桂枝茯苓丸」，二者之間是有區別的，主要區別在於是否加用桂枝。湯氏之說明顯不及錢氏之論。

小柴胡湯治熱入血室病案

治療趙某，女，43歲。2008年4月12日初診。

昨日午後出現發熱，自服「康泰克」等藥物，晚上高熱，服兩次退熱葯，今日晨起出現神誌異常，一會兒神清語利，一會兒喃喃亂語，下午諸症加重，家屬疑為鬼神附體。晚上邀筆者至家中診治。診見急性病容，目光獃滯。問其身上冷嗎？「冷」。身上熱嗎？「熱」。胸脯憋嗎？「憋」。肚子難受嗎？「難受」??問診不完全配合。問及月經，其女兒推測，這幾天應該是經期。舌質紅，舌苔白，脈細弦數。辨證考慮熱入血室，治以小柴胡湯加減。

處方：柴胡12克，黃芩12克，姜半夏9克，党參6克，益母草15克，生甘草3克。3劑水煎服。

當晚間隔3小時分2次服完1劑，發熱較輕，患者安睡。次日上午分2次服完第2劑，下午經至，諸症悉解。

患者補訴，病發前經行1天，病發經止。

女子經期外感，即使不表現為典型的「熱入血室」，不表現為典型的小柴胡湯證，即使並沒有影響到月經，在選方用藥時，也應該注意到這一特殊生理期與平時有別。唐容川在《血證論》中有一段論述可供我們參考：「發熱惡寒，多是外感傷其榮衛，傷榮則寒，傷衛則熱，平人治法，須用麻桂發散。失血皆陰血大虧，不可再汗，以耗其氣分之水液，只可用小柴胡湯加荊芥、防風、紫蘇、杏仁、薄荷、前胡、葛根等以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也。」所論並非經期外感，但有助於我們對經期外感的認識和治療。

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