傷寒論學習：76條-78條

傷寒論學習小組討論記錄

主持人：林利城老師

參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、丁國才及諸位同仁（不一一列舉）

討論傷寒條文：73-75條

時間：2017年08月30日20:00-21:00

地點：中醫臨證經方論壇群

欽州林利城：各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經典，幾千年來塑造了幾多名醫，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫學水平、造福百姓這一共同目標，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真傳。我們逐條討論，先討論76條，請大家踴躍發表自己的見解。

76、發汗後，水葯不得入口，為逆。若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。

陳青：條文76，傷寒汗吐下後，表熱內陷胸膈，鬱熱而擾神，「虛煩不得眠；若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱」。治療以清宣鬱熱除煩，梔子性味苦寒，歸心經，清熱除煩，導熱下行。豆豉透表宣郁，引熱上行，兩者配伍，宣中有降。若見少氣不足以息，為吐下傷及中氣，予炙甘草補中益氣，而不宜大補。若見嘔吐，則是鬱熱影響胃氣升降，加生薑降逆止嘔。

林佳明：虛煩是證候名。

煩有兩種意義：其一，強調是熱邪為患，煩者熱也；其二，證候以煩為主。虛是和實做對比的。邪氣發煩有表裡寒熱虛實之分。

虛我覺得有相對的含義。

不是我們平時的虛實。

陳小芳：76條， 發汗後水葯不得入口，為逆。這講的是水逆證。五苓散的水逆證，是小便不利，微熱，消渴，渴而欲飲，是偏實的；而此條水入則吐，心煩，失眠，是偏虛性的。發汗亡陽，胃中虛冷，再發汗則更損耗陽氣，在上中土不運則表現為虛而不受納，出現嘔吐，在中邪熱乘虛入侵客於胸中則為煩。邪熱鬱結程度越深越煩躁，甚至譫語狂妄。

林利城：太陽病發汗吐下後，邪熱內陷胸膈，致表裡俱熱。熱擾胸膈，輕則虛煩不得眠，重則反覆顛倒，心中懊惱難忍。以梔子豉湯輕清宣透為主。

林佳明：梔子苦寒，能導心火以下行；體輕，又能寓宣於清。也就是說，梔子既能清內熱，還能解火郁。豆豉解表宣熱，降利胃氣。相比而言，方中梔子主降，豆豉主宣，梔子降中有宣，豆豉宣中有降，得其陰陽寒熱升降的作用，才能散郁開結。

凡是這個胸中啊說不上來的煩躁，大概都是梔子豉湯證較比多。

林利城：若少氣，就是氣虛，加炙甘草補氣，若嘔者，加生薑止嘔。

林佳明：這首方用的比較多，以前記得一附院羅康喜歡用這首方。

林利城：這個方子我沒有單用過，都是合其它方子來用，取它清上焦鬱熱

高一萍：76條虛煩，指胃失和降，非吐則不能已。

心中懊憹，許叔微說：傷寒懊憹意忡忡，或虛或實在胃中。

林佳明：77、發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。

曹穎甫《傷寒發微》發汗後，陽氣外浮。不能消水，水入則吐，要惟大、小半夏湯，足以降逆而和胃。若胃中虛寒，則乾薑甘草湯、吳茱萸湯皆可用之。

陳青：條文77，78結合起來一起，熱郁胸膈，除了煩熱之外，還有胸中窒，但其不若78條文中的心中結痛般嚴重，而心中結痛提示熱郁胸膈，氣機不利，不通則痛，但兩者病機尚未變化，用梔子豉湯清宣鬱熱，宣通氣機足以。

林佳明：78、傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

陳小芳：77-80條是用梔子豉湯及其變方的條文，梔子苦能泄熱，寒能勝熱，淡豆豉輕浮上行，使胸中鬱熱上出於口，使邪有出路。使用的一個目眼還是一個「煩」。胸中熱而不安叫「煩」，手足擾動不寧叫「燥」。煩與躁常並稱，但有虛實寒熱的不同。

林利城：這兩條講的是病機特點。

76、77和78條都是癥狀在程度上的不同。

77是邪熱雍滯導致的氣機不暢，故胸中窒。

陳小芳：熱性病後期或外感病經過汗、吐、下後，餘熱未清，胸中煩熱，睡眠不寧，這是虛火內擾，稱為「虛煩」，屬虛熱證。若煩而身冷，手足作無意識動作，形倦神疲，口乾不飲，脈細弱，稱為「躁煩」，是虛陽擾動，屬虛寒證。今梔子豉湯的運用就是虛熱證。

林利城：78條氣機不暢又引起不通則痛。

所以胸中痛。

但病機不變，故用藥不變。

不像76條又加生薑又加炙甘草的。有了其他的兼夾病機。

梔子豉湯證

李某，女，45歲，幹部。懊惱半年余，病發時心煩意亂。胸憋心悸，如坐針氈，欲卧不卧，欲便不便，顛倒不安。不能自主，約一二時，癥狀緩解。初，每隔五至七日發病一次。近，日日皆發，多發於中午。某醫院診斷為隱性冠心病，住院後又診斷為神經官能症，經治不效，遂來求診。望其面色暗紅，形容急躁，舌邊尖紅赤，苔黃膩。

詢知失眠，多夢，胸中煩熱，咳痰黃稠，口苦便秘。切其脈，沉滑略數。診其腹，柔軟無壓痛。

此懊惱證也，由熱郁胸膈所致。治宜清宣洩熱，梔子豉湯系專方也。擬：

梔子10g 豆豉10g 二劑

二診：懊惱止，繼服二劑，症再未發。

主要胸中邪熱去了，氣機就會順暢，胸中窒和胸中痛自然就消失。

高一萍：梔子豉湯外能宣透肌表浮游之熱，內能清泄胃脘鬱積之火。

林佳明：79、傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，梔子厚朴湯主之。

這條我覺得與利城老師講的氣機郁滯有關。

陳青：條文79，傷寒吳下，邪熱內陷至胸膈及腹部，見心煩，卧起不安，腹滿。然而此腹滿只是熱與氣結，並無實邪所致，加厚朴，枳實利氣消滿。因表邪已入里化熱，不宜用豆豉宣透表邪。

林利城：仲景高在這裡，如果是一般人，可能兼有胸中結痛，免不了加用理氣通絡之品，但是仲景看透病機，就很淡定！

高一萍：卧起不安是「反覆顛倒」之劇者，本條比前面的更深重一些。

林佳明：厚朴、枳實以去脹滿。

林利城：下後，邪熱內陷胸中，胸中氣機不暢，波及中焦的氣機，出現腹滿，卧起不安，可以是心煩引起，也可以是腹滿引起，因為邪熱影響到中焦，無法外透，故不用豆豉，用梔子清熱除煩，用枳實、厚朴理氣消脹。

也有胃不和則卧不安的意思。

不用豆豉，確實是無表證的意思。

林佳明：表熱內陷，既用梔子厚朴湯，表證已去，全然里證了。

林佳明：80、傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。

林利城：病在中焦，仍用發表葯，可能會引起胃氣上逆。

陳青：80傷寒大下後傷及中氣，然表邪任未解（身熱不去），並有化熱入里的趨勢（微煩），胸膈有熱，中焦虛寒，用梔子清熱除煩，乾薑溫中焦虛寒。

林利城：上條在不在陽明我不知道，但是這條病就入太陰了。

大下之後，出現身熱不去，說明表熱仍在，微煩，說明邪熱內陷胸膈，是梔子豉湯證。但本方去豆豉加乾薑來看，乾薑溫中去寒，應該有中焦虛寒的表現，當有腹滿、下利等癥狀，病屬上熱下寒。

林佳明：中焦虛寒，上有熱中焦虛寒，清上溫下。

林利城：梔子乾薑湯算是陽明太陰合病了。

林佳明：81、凡用梔子湯（註：《脈經》中梔子豉湯條文，梔子豉湯均作梔子湯。），病人舊微溏者，不可與服之。

高一萍：梔子清泄胃脘鬱火，乾薑溫脾止利，殘留之浮游表熱則不散也得散

陳青：「病人舊微溏者」，說明病人為脾胃陽虛之人，而梔子藥性苦寒，即使有鬱熱虛煩，也當慎用。

林利城：嗯，沒用豆豉，但為什麼說身熱不去，看來這熱是陽明鬱熱。

陳小芳：81條敘述了梔子豉湯的使用注意，「舊微溏」，指的是說明素體中焦虛寒，其心煩不安非蘊熱而煩，不宜用苦寒之梔子。

林利城：病人凡舊有微溏者，多屬中焦虛寒。梔子苦寒，易損傷陽氣，不可服。

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