非首次甲狀腺手術策略制定與實施的思考

【引用本文】秦建武，張松濤．非首次甲狀腺手術策略制定與實施的思考[J]．中華外科雜誌，2017，55（8）：579-581．

非首次甲狀腺手術策略制定與實施的思考

秦建武張松濤

｛鄭州大學附屬腫瘤醫院河南省腫瘤醫院甲狀腺外科｝

近年來，甲狀腺腫瘤的發病率明顯上升，大量患者接受了外科手術治療，但規範化的甲狀腺手術理念和術式的普及尚有不足，不僅影響患者的預後，還導致大量患者因各種原因而需要接受再次手術。在我院，非首次甲狀腺手術約佔甲狀腺手術的30%，對於此類手術，患者和醫師都不可避免地需要承擔更大的手術風險。現我們就此類手術的原因、術式選擇及實施策略等相關問題介紹我們的經驗，希望同道批評指正。

一、再次手術的原因分析

需要再次手術的患者，其主要的手術內容是甲狀腺葉的補充切除及頸部淋巴結清掃。一部分患者是疾病發生自然進展，如單側癌行單側腺葉切除加中央區淋巴組織清掃後，同側頸側區淋巴結髮生轉移，或對側腺葉再次出現癌灶、對側中央區發生淋巴結轉移等；此類患者一般不用再次處理原手術區域，再次手術的難度和風險也相對較小。而絕大多數患者接受再次手術的原因是首次手術不規範、切除不徹底，包括原發灶切除範圍不夠、頸部淋巴結清掃不規範（如甲狀腺癌僅行腫物剜除術、腺葉部分或大部分切除術，未預防性或治療性清掃中央區淋巴結、頸側區淋巴結清掃範圍不夠或有遺漏等）。這類患者再次手術時局部瘢痕嚴重，正常解剖結構消失或改變，手術風險尤其是永久性併發症風險較大。特別需要我們注意的是，近兩年甲狀腺結節熱消融技術廣泛開展，但缺乏嚴謹的治療規範與技術監管，越來越多的甲狀腺癌患者主動或被動接受了腫瘤消融治療，不但可能造成病變殘留，也會因周圍組織不可控的熱損傷給再次手術帶來巨大的困難和風險[1]。

二、再次手術的策略

選擇再次手術應充分考慮手術的獲益和由此帶來的風險，堅決反對僅根據影像學疑似證據便草率決定再次手術，也要避免"投鼠忌器"，因懼怕喉返神經、甲狀旁腺的再次損傷而拖延手術，延誤病情。對於單純的殘葉切除，可以依靠首次手術的術前檢查、手術記錄、常規病理結果綜合考慮決定；但對於可疑的頸部淋巴結及對側腺葉的可疑結節，應有明確的細針穿刺細胞學檢查陽性結果。在此基礎之上，再對即將進行的手術進行全面的規劃和評估。

1．術前準備：

除了常規的術前檢查，對於再次手術的患者，還需特別注意兩個方面，即首次術後情況（主要包括喉返神經狀況和甲狀旁腺激素水平）評估和再次手術病灶準確定位。頸部超聲檢查可以清晰地顯示殘餘腺葉範圍、後背膜的情況及頸側區淋巴結的位置。一般認為，由於氣管、甲狀腺葉的影響，中央區淋巴結在首次手術前往往顯示不理想，但再次手術患者由於甲狀腺葉部分或全部缺失，甲狀腺床的中央區淋巴結顯示更加清晰，甚至優於CT[2]；此外，還應行頸胸部CT或MRI的增強掃描，了解殘餘甲狀腺腺葉的體積和位置、上縱隔淋巴結情況及中央區小淋巴結的準確位置，並根據右側鎖骨下動脈的位置預估是否存在非返性喉返神經，這對於右側中央區的再次手術有極大的幫助[3]。對於短期內急需行131I治療的患者，可以用MRI代替CT，以避免碘造影劑給131I治療帶來的影響；如果患者頸部仍存在多個腫大淋巴結，細針穿刺不易進行或腫物性質不能確定，必要時應行PET－CT檢查以了解頸部及全身的轉移情況，並通過SPECT準確定位轉移灶的位置。對於首次術後的喉返神經及甲狀旁腺的功能狀態，可以通過纖維喉鏡了解雙側聲帶運動情況，發音正常的患者也應排除健側聲帶功能代償的可能；通過測定甲狀旁腺素水平，評估患者的基礎甲狀旁腺功能狀態，進而指導手術範圍的確定，對於永久性甲狀旁腺功能減退的患者，中央區手術範圍應適當縮小。此外，還應將原手術記錄與目前的檢查結果詳細比對，準確評估患者目前的真實狀態，並與患者及家屬詳細溝通。

2．手術時機：

術後短期內術區瘢痕形成、水腫明顯，組織質地變脆，大量新生血管再生，解剖結構紊亂，再次手術比較困難。我們認為，甲狀腺再次手術時間應根據具體情況確定，最好選在末次手術後1周以內或3個月以後。對於術前或冰凍切片診斷良性病變，術後常規病理診斷甲狀腺癌而僅行腺葉部分切除的患者，應根據癌灶的大小和周圍淋巴結的情況綜合考慮是否再次手術，如需手術，應在明確診斷後儘快進行，此時組織之間尚無明顯粘連，分離較易進行。一般認為手術10 d後，再手術創面粘連較重，術野滲血明顯，操作異常困難。因此，病情平穩的情況下，建議等待3個月以後瘢痕趨於穩定時再行手術治療。

3．手術方式：

再次手術的方式應根據既往手術方式、患者的檢查情況及病理類型綜合決定。總的來說，應該將不完善的手術盡量規範化，同時充分考慮患者再次手術前的檢查情況、預期生存時間和生活質量，即平衡腫瘤根治和甲狀旁腺、喉返神經及頸側區重要結構損傷之間的利弊。文獻報道，甲狀腺再次手術時約20%的患者可以發生暫時性或永久性喉返神經損傷，是首次手術時相關損傷的5～8倍[4,5]；甲狀旁腺損傷在再次手術中更常見，近50%的患者可發生暫時性損傷，永久性損傷發生率可達22%，嚴重影響術後生活質量[6]。

甲狀腺區的手術，如患者僅需再行單側殘餘腺葉切除或單側中央區淋巴結清掃，對側甲狀腺及中央區不必手術，則患側應行規範的腺葉切除和中央區淋巴結清掃，尤其是應避免遺漏喉前及氣管前區淋巴結，對於右側中央區，還應將喉返神經深面的淋巴脂肪組織徹底清除。如需同時切除對側腺葉或中央區淋巴結，則可以考慮先處理未手術側，力保該側的喉返神經和甲狀旁腺，可考慮使用納米炭來幫助辨別甲狀旁腺。如雙側甲狀腺區均已行手術，則應充分評估甲狀旁腺和喉返神經的狀態，盡量藉助術中神經監測裝置監測保護喉返神經；此類患者不宜使用納米炭辨識保護甲狀旁腺，只能採用精細的後背膜操作並仔細檢查切除標本來保護、找回可能存在的甲狀旁腺。若術前已有甲狀旁腺功能低下，除了術前充分溝通、儘可能通過超聲檢查或CT準確定位外，必要時還可在術前於超聲引導下對目標淋巴結進行納米炭標記，術中有針對性地切除中央區可疑淋巴結，儘可能保留非淋巴組織，從而最大程度地避免甲狀旁腺的進一步損傷。至於原手術側喉返神經的辨認和保護，我們傾向於避免常規的頸白線入路，而從側方入路，以減小首次手術的瘢痕粘連帶來的間隙不易辨認、術區滲血明顯對後續手術操作的影響；選擇胸鎖乳突肌前緣入路，可以從頸前肌外側緣顯露頸鞘，然後向內暴露尚未受累的殘餘腺體後外側被膜，將腺體向前方牽拉後，可選擇從低位的頸總動脈深面顯露喉返神經，該區域首次手術時多未涉及，喉返神經更容易顯露。當然，如過條件許可，可以利用術中神經監測裝置實時監測喉返神經功能狀態，《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》也推薦：對於甲狀腺再次手術、解剖結構紊亂、組織粘連重者優先考慮使用術中神經監測[7]。我們的經驗顯示，術中運用喉返神經監測技術並不能降低患者暫時性或永久性喉返神經損傷的發生率，但可以幫助醫師快速限定喉返神經解剖範圍，準確尋找、解剖和辨認喉返神經，並進一步客觀評估喉返神經的功能，從而指導患者的圍手術期治療[8]。

對於頸側區淋巴結清掃，應在複習既往手術記錄的基礎上，以目前影像學、FNA結果為準。若首次發現頸側區淋巴結轉移，則常規清掃即可；若前次手術僅進行了腫大淋巴結的摘除或不規範的淋巴結清掃，則應按照不同分區的邊界補充規範的淋巴結清掃，尤其應注意Ⅲ、Ⅳ區交界的頸總動脈深面，Ⅱ、Ⅲ區交界的頸動脈分叉淺面，頸內靜脈根部胸導管周邊，Ⅱ、Ⅴ區交界副神經附近及Ⅱb區等易發生淋巴結殘留部位的檢查；若已進行過規範的淋巴結清掃，僅是孤立淋巴結複發，則可以僅選擇目標淋巴結的摘除術。此外，再次行頸側區淋巴結清掃時，應尤其注意副神經及胸導管、淋巴導管的辨認和保護。

總之，非首次的甲狀腺手術應綜合考慮患者的首次手術範圍、病理結果、術後喉返神經和甲狀旁腺功能狀況、再次手術前FNA結果、殘留病變部位及患者年齡、全身狀況等多種因素，盡量在規範化治療的基礎上選擇個體化治療，以達到腫瘤根治和手術安全的統一，低年資的醫師應謹慎施行。

（參考文獻略）

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