2017消化性潰瘍中醫診療專家共識意見

來源：中華中醫藥雜誌

制定者：中華中醫藥學會脾胃病分會

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是指在各種致病因子的作用下，黏膜發生的炎性反應與壞死性病變，病變深達黏膜肌層，常發生於與胃酸分泌有關的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸最常見。

2014年8月中華中醫藥學會脾胃病分會牽頭成立了《消化性潰瘍中醫診療專家共識意見》起草小組。小組成員依據循證醫學的原理，廣泛搜集循證資料，並先後組織國內脾胃病專家就消化性潰瘍的證候分類、辨證治療、診治流程、療效標準等一系列關鍵問題進行總結討論，形成本共識意見初稿，之後按照 國際通行的德爾斐法進行了3輪投票。2016年7月29日-30日在哈爾濱第28屆全國脾胃病學術會議上專家再次進行了討論、修改和審定。並於2016年9月17日在北京召開了專家定稿會議，完成了本共識意見。

一、概述

1.病名

根據PU具有周期性、節律性上腹部疼痛及反酸、噯氣的臨床表現特點，中醫病名為「胃痛」「嘈雜」「胃瘍」範疇。

2009年《消化性潰瘍中醫診療共識》中，以「胃痛」「嘈雜」作為消化性潰瘍的中醫病名，本次共識根據多數專家意見在延續採用上述命名基礎上，增加了「胃瘍」病名，因本病病理性質主要為黏膜損害形成潰瘍，故「胃瘍」更能準確描述本病特點。

2.西醫診斷

PU的診斷主要依據特徵性臨床表現、內鏡、病理組織學檢查、X線鋇餐（特別是氣鋇雙重造影）檢查、Hp檢測。其中，內鏡檢查是確診手段。

PU患者臨床表現不一，多數表現為中上腹反覆發作性節律性疼痛，少數患者無癥狀，或以出血、穿孔等併發症的發生作為首發癥狀。十二指腸球部潰瘍的疼痛多位於中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處，多發於兩餐之間空腹時，持續不減直至下餐進食或服制酸藥物後緩解。一部分患者尤其是在睡前曾進餐者，可發生半夜疼痛，疼痛的周期性較為明顯，以秋末至春初較寒冷的季節更為常見。胃潰瘍疼痛多位於中上腹部偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處，發生較不規則，常在餐後1h內發生，經1-2h後逐漸緩解，直至下一餐進食後再重複出現上述規律。

內鏡檢查是確診消化性潰瘍的主要方法，在內鏡直視下可確定潰瘍的部位、大小、形態與數目，結合活檢病理結果，可確定潰瘍的性質及分期。良性潰瘍內鏡下分3期6段：活動期（A1、A2）、癒合期（H1、H2）和瘢痕期（S1、S2）。A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲血或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯；A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血水腫減輕。一些十二指腸潰瘍表現為多個散在、淺表潰瘍，斑點狀或小片狀，內鏡下酷似白霜覆蓋在充血、水腫黏膜上，稱為「霜斑樣潰瘍」，可能是潰瘍處於A期進展過程或癒合中的一種表現。H1期：潰瘍處於癒合中，其周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細血管；H2期：潰瘍繼續變淺、變小，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。S1期：潰瘍白苔消失，呈現紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期；S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉為白色，有時不易與周圍黏膜區別，稱白色瘢痕期。

H.pylori為消化性潰瘍病重要發病原因和複發因素之一，其檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類，侵入性檢測包括快速尿素酶試驗、胃黏膜直接塗片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢，非侵入性檢查為首選方法，主要包括13c或14C標記的尿素呼氣試驗、血清學試驗和糞便Hp抗原檢測。

對於不能接受內鏡檢查的患者可考慮進行X線鋇餐檢查，鋇劑填充潰瘍的凹陷部分所造成的龕影是診斷潰瘍的直接徵象。

二、病因病機

1.病因

主要有起居不適，外邪犯胃；飲食不節，食滯傷胃；情志內傷，肝氣犯胃；素體脾虛，後天失養等。

濕邪較易侵犯脾胃，陰虛之人易感濕熱，陽虛之人易受寒濕，邪氣所犯，阻滯氣機，胃氣不和，乃發本病；暴飲暴食，饑飽失常，損傷脾胃，運化失職，食滯不化，停滯胃脘，氣機不暢，失於和降，而發胃脘痛；憂思惱怒，焦慮緊張，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，若肝鬱化熱，鬱熱耗傷胃陰，胃絡失於濡潤，致胃脘隱隱灼痛，若氣鬱日久，血行不暢，血脈凝滯，瘀血阻胃，致胃脘剌痛；素體脾胃虛弱，或勞倦內傷、或久病不愈，延及脾胃，或用藥不當，皆可損傷脾胃，脾胃虛弱，氣虛不能運化或陽虛不能溫養，致胃脘疼痛。

2.病位

PU的病位在胃，與肝、脾二髒的功能失調密切相關。

3.病機

PU的病理性質有虛實寒熱之異，病理因素包括虛實兩方面，屬實的病理因素主要有：氣滯；寒凝；食積；濕熱；血瘀。屬虛的病理因素主要有：氣（陽）虛；陰虛。其基本病機為胃之氣機阻滯或脈絡失養，致胃失和降，不通則痛，失榮亦痛。

消化性潰瘍辨證分型按由簡執繁原則可分為兩大類：虛證和實證，其中虛證包括脾胃虛寒、胃陰不足；實證主要包括肝胃不和、肝胃鬱熱、胃絡瘀血。胃潰瘍發病原因多為長期的飲食不節或精神剌激。情志不暢，傷及於肝，肝氣鬱滯，橫逆犯胃，胃失和降；肝氣乘脾，脾失運化，濕濁內生或濕濁化熱，濕熱上泛，胃氣上逆，並可進一步氣鬱化火而傷陰，氣滯寒凝而傷陽，或由氣滯血脈瘀阻而形成血瘀疼痛。本病病位在胃，但與肝、脾關係密切。

4.病機轉化本病初起多為外邪、飲食、情志等單一病因，亦常可相兼為病。病機多由寒邪客胃，胃氣不降，寒凝血滯；肝氣犯胃，氣血瘀阻；食滯胃腸，腐蝕胃壁，均可使胃體充血、水腫，絡瘀血敗而成潰瘍，故臨床多表現為實證。發病日久則常由實轉虛，由氣及血，而因實致虛，或素體脾胃虛弱，氣血運化無力，血分瘀阻，致胃黏膜失養潰爛，終成因虛致實之虛實夾雜證。

三、辨證分型

1.肝胃不和證

主症：胃脘脹滿或疼痛；兩脅脹滿。

次症：每因情志不暢而發作或加重；心煩；噯氣頻作； 善嘆息。

舌脈：舌淡紅，苔薄白；脈弦。

2.脾胃虛弱（寒）證

主症：胃脘隱痛，喜溫喜按；得食痛減。

次症：四肢倦怠；畏寒肢冷；口淡流涎；便溏；納少。

舌脈：舌淡或舌邊齒痕；舌苔薄白；脈虛弱或遲緩。

3.脾胃濕熱證

主症：脘腹痞滿或疼痛；口乾或口苦。

次症：口乾不欲飲；納呆；噁心或嘔吐；小便短黃。

舌脈：舌紅，苔黃厚膩；脈滑。

4.肝胃鬱熱證

主症：胃脘灼熱疼痛；口乾口苦。

次症：胸脅脹滿；泛酸；煩躁易怒；大便秘結。

舌脈： 舌紅，苔黃；脈弦數。

5.胃陰不足證

主症：胃脘痛隱隱；飢而不欲食。

次症：口乾渴；消瘦；五心煩熱。

舌脈：舌紅少津或舌裂紋無苔；脈細。

6.胃絡瘀阻證

主症：胃脘脹痛或剌痛，痛處不移。

次症：夜間痛甚；口乾不欲飲；可見嘔血或黑便。

舌脈： 舌質紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀。

證候診斷：主症必備，加次症2項以上即可診斷。

四、臨床治療

1.治療目標

緩解臨床癥狀，促進潰瘍癒合，防止潰瘍複發，減少併發症發生。

2.治療原則

針對消化性潰瘍的發生機制，治療以健脾理氣、和胃止痛、清熱化瘀為主要原則。本病初起活動期，以實證 為主要表現者，主要採用理氣導滯、清熱化瘀等法；潰瘍日久反覆發作不愈者，多為本虛標實之候，臨床宜標本兼顧，健脾與理氣並用，和胃與化瘀同施。對有Hp感染，巨大潰瘍或有上消化道出血等併發症者，宜採用中西醫結合方法進行綜合治療。

3.辨證論治

3.1 肝胃不和證

治法：疏肝理氣，和胃止痛。

主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）。

藥物：柴胡、香附、川芎、陳皮、枳殼、白芍、炙甘草。

加減：心煩易怒者，加佛手、青皮；口乾者，加石斛、沙參；畏寒者，加高良姜、肉桂；反酸者，加浙貝母、瓦楞子。

3.2 脾胃虛弱（寒）證

治法：溫中健脾，和胃止痛。

主方：黃芪建中湯（《金匱要略》）。

藥物：黃芪、白芍、桂枝、炙甘草、生薑、飴糖、大棗。

加減：胃寒重者、胃痛明顯者加吳茱萸、川椒目和制附片；吐酸、口苦者加砂仁、藿香和黃連；腸鳴腹瀉者加澤瀉、豬苓；睡眠不佳者加生龍骨、生牡蠣。

3.3 脾胃濕熱證

治法：清利濕熱，和胃止痛。

主方：連朴飲（《霍亂論》）。

藥物：黃連厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉、梔子、蘆根。

加減：舌紅苔黃膩者，加蒲公英、黃芩；頭身困重者，加白扁豆、蒼朮、藿香。噁心偏重者，加橘皮、竹茹；反酸者，加瓦楞子、海螵蛸。

3.4肝胃鬱熱證

治法：清胃瀉熱，疏肝理氣。

主方：化肝煎（《景岳全書》）合左金丸（《丹溪心法》）。

藥物：陳皮、青皮、牡丹皮、梔子、白芍、浙貝母、澤瀉、黃連、吳茱萸。

加減：口乾明顯者，加北沙參、麥冬；噁心者，加姜半夏，竹茹；舌苔厚膩者，加蒼朮；便秘者加枳實。

3.5 胃陰不足證

治法：養陰益胃。

主方：益胃湯（《溫病條辨》）。

藥物：沙參、麥冬、冰糖、生地黃、玉竹。

加減：若情志不暢者加柴胡、佛手、香櫞；噯腐吞酸、納呆者加麥芽、雞內金；大便臭穢不盡者，加黃芩、黃連；胃剌痛、入夜加重者加丹參、紅花、降香；噁心嘔吐者加陳皮、半夏、蒼朮。

3.6 胃絡瘀阻證

治法：活血化瘀，行氣止痛。

主方：失笑散（《太平惠民和劑局方》）合丹參飲（《時方歌括》）。

藥物：生蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁。

加減：嘔血、黑便者，加三七、白及、仙鶴草；畏寒重者，加炮姜、桂枝；乏力者，加黃芪，党參、白朮、茯苓、甘草。

4.常用中成藥

4.1 氣滯胃痛顆粒

舒肝理氣，和胃止痛。用於肝鬱氣滯、胸痞脹滿、胃脘疼痛。

4.2 三九胃泰顆粒

清熱燥濕，行氣活血，柔肝止痛。用於濕熱內蘊、氣滯血瘀所致的胃痛，症見脘腹隱痛、飽脹反酸、惡 心嘔吐、嘈雜納減；淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎見上述證候者。

4.3 胃熱清膠囊

清熱理氣，活血止痛。用於鬱熱或兼有氣滯血瘀所致的胃脘脹痛，有灼熱感，痛勢急迫，食入痛重，口 干而苦，便秘易怒，舌紅苔黃等症；胃及十二指腸潰瘍見上述證候者。

4.4 復方田七胃痛膠囊

制酸止痛，理氣化瘀，溫中健脾，收斂止血。用於胃酸過多、胃脘痛、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍及慢性胃炎。

4.5 金胃泰膠囊

行氣活血，和胃止痛。用於肝胃氣滯、濕熱瘀阻所致的急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍等。

4.6 甘海胃康膠囊

健脾和胃，收斂止痛。用於脾虛氣滯所致的胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、反流性食管炎。

4.7 胃康膠囊

行氣健胃，化瘀止血，制酸止痛。用於氣滯血瘀所致的胃脘疼痛、痛處固定、吞酸嘈雜，胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎見上述癥狀者。

4.8 東方胃藥膠囊

舒肝和胃，理氣活血，清熱止痛。用於肝胃不和，瘀熱阻絡所致的胃脘疼痛、噯氣、吞酸、嘈雜、飲食不振，燥煩易怒等，以及胃潰瘍、慢性淺表性胃炎見上述證候者。

4.9 胃乃安膠囊

補氣健脾，活血止痛。用於脾胃氣虛、瘀血阻滯所致的胃痛，症見胃脘隱痛或剌痛、納呆食少；慢性胃 炎、胃及十二指腸潰瘍見上述證候者。

4.10 香砂六君丸

益氣健脾、和胃。用於脾虛氣滯，消化不良、噯氣食少、脘腹脹滿、大便溏泄。

4.11 元胡止痛片

理氣、活血、止痛。用於氣滯血瘀的胃痛、脅痛。

4.12 健胃愈瘍片

疏肝健脾、生肌止痛。用於肝鬱脾虛、肝胃不和所致的胃痛，症見脘腹脹痛、噯氣吞酸、煩躁不適、腹 脹便溏；消化性潰瘍見上述證候者。

4.13 安胃瘍膠囊

補中益氣，解毒生肌。用於胃及十二指腸球部潰瘍。對虛寒型和氣滯型患者有較好的療效。

5. 針灸治療

根據不同癥狀證型選擇相應的輸穴進行針灸治療，主穴取中脘、足三里，脾胃虛寒配伍胃俞、脾俞、內關；氣滯血瘀配伍胃俞、脾俞、內關、膈俞；肝鬱氣滯配伍胃俞、脾俞、期門；泛酸配伍胃俞、脾俞、內關、太沖等。主穴取中脘、 足三里，根據不同證型配穴：脾胃虛寒證多配伍胃俞、脾俞、內關穴；氣滯血瘀證主要配伍胃俞、脾俞、內關、膈俞穴；肝鬱氣滯證配伍胃俞、脾俞、期門穴；肝氣犯胃證配伍內關、太沖穴；脾胃虛弱證配伍胃俞、脾俞；胃寒證配伍胃俞、脾俞、內關、公孫穴；胃陰不足證多配伍胃俞、脾俞、內關、三陰交穴；痰濕壅滯證多配伍胃俞、脾俞、內關、陰陵泉、肝俞穴。根據不同癥狀配穴：泛酸多配伍胃俞、脾俞、內關、太沖；腹脹多配伍胃俞、內關、天樞、公孫；胃痛難忍多配伍胃俞、內關、梁丘、公孫；乏力多配伍胃俞、脾俞、內關、氣海、公孫。

PU的轉歸與隨訪

目前，經中醫及中西醫結合治療，PU絕大多數已能達到近期癒合，但複發率較高仍是臨床存在的一個主要問題。且有少數患者由於飲食調攝不當，治療不及時可出現出血、穿孔、梗阻，甚至癌變（胃潰瘍患者約為1%-3%）等併發症。因少數潰瘍型胃癌可像良性潰瘍那樣癒合，因此胃潰瘍治療後應複查胃鏡。對於胃潰瘍患者病理組織學等檢查有上皮內瘤變者應根據級別高低，每半年至1年進行一次胃鏡隨訪。

中西醫結合治療目標人群與策略

Hp感染者，應首先行根除Hp治療。幽門螺桿菌的根除方案推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯療法。中藥聯合三聯療法可提高幽門螺桿菌的根除率。

對難治性潰瘍，巨大潰瘍（GU>2.5cm，DU>1cm）宜採用PPI+黏膜保護劑+中藥辨證治療和PPI製劑為維持應用，以加快黏膜癒合，提高癒合質量。

病灶表面充血，表面有潰瘍的胃上皮內瘤變可能存在或進展為高級別上皮內瘤變或胃癌的風險；病灶直徑>20mm的低級別內上皮內瘤變可能存在或進展為高級別上皮內瘤變的風險，應積極隨訪，必要時行內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜剝離術（ESD）診斷性切除；病灶直徑>30mm的高級別內上皮內瘤變可能存在或進展為胃癌的風險，應詳細檢查後行EMR/ESD或手術治療。所以對於胃潰瘍伴上皮內瘤變，低級別者單用中藥辨證治療或+PPI+黏膜保護劑治療，定期複查胃鏡，隨訪病情變化，高級別內瘤變者建議行EMR、ESD，而後再行中醫辨證治療。

診治流程見圖1。

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