加強信息化管理 提升病曆書寫質量

——306醫院開展電子病歷質量管理系統上線培訓

徐世瑜，李東傑，解放軍306醫院，醫務部質控辦

品牌質量管理辦公室左天宇編輯

解放軍306醫院醫務部於9月20日下午在外科樓學術廳舉行電子病歷質量管理系統上線培訓，各科室主任和臨床醫生參加了本次培訓。軟體工程師對電子病歷質量管理軟體的功能及應用操作進行了深入淺出的講解，並配以實際案例進行生動講解。

電子病歷質量管理軟體的功能包括病歷自動核查、預警與提示、病歷人工核查、結果信息推送、統計查詢與報表等，可使病歷質量管理實現「事先提醒、事中監控、事後分析」，輔助臨床醫生及時、規範、準確地完成病歷文書書寫。

如系統可識別相似文字，旨在降低電子病歷常見的「複製」「粘貼」現象，幫助並督促臨床醫生切實踐行個體化治療，提高醫療水平。同時系統將有望提高質量管理部門對病歷一般質量評估的工作效率，特別是對在院的運行病歷的環節質控工作將會全面覆蓋，避免終末病歷形成後的大量返修。

顧建文院長出席並作指示。顧院長強調指出：病歷是醫護人員對患者疾病診療經過的記錄，是醫事服務內容的重要呈現形式，同時也是醫療水平的體現，加強病歷質量監控，減少病歷的書寫錯誤是完善病歷質控體系和加強病歷質量管理的必要步驟，也是減少醫療糾紛發生的關鍵措施。

病歷質量管理是一項需要持之以恆，常抓不懈的工作，希望藉助人工智慧幫助醫生進一步完善和規範病曆書寫，查漏補缺，通過近期的磨合儘快讓電子病歷質量管理系統更好地為廣大醫務人員服務，不斷提高我院病曆書寫內涵質量。

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