變異型心絞痛患者痙攣靶血管部位的判斷及其與心律失常關係的探討

變異型心絞痛患者痙攣靶血管部位的判斷及其與心律失常關係的探討

沈玉祥，高傳玉，陳 岩，李牧蔚，朱中玉，張 靜，徐 予，陳東昌，李 江，劉曉宇

（鄭州大學人民醫院河南省人民醫院心內科，鄭州 450003）

摘要：目的 探討變異型心絞痛( variant angina pectoris，VAP)患者痙攣靶血管部位的判斷及其與心律失常的關係。方法 回顧性分析160例VAP患者的臨床資料，根據VAP發作時心電圖ST-T抬高的導聯部位，判斷相對應的痙攣靶血管，統計VAP發作時不同痙攣靶血管心律失常檢出率，心律失常發生機制及VAP性暈厥發生情況。結果 160例VAP患者中左冠狀動脈痙攣型94例(58.75%)[其中左前降支88例(55．OO%)，左迴旋支2例(1.25%)，左主幹4例(2.50%)]，有冠狀動脈痙攣型46例(28.75%)，多支冠狀動脈痙攣型20例(12.50%);VAP發作時檢出心律失常86例(53.75%)，左前降支痙攣心律失常檢出率(12. 05%)低於右冠狀動脈痙攣(65.22%)(P<0.05)，其中室性心律失常檢出率(27.27%)高於右冠狀動脈痙(10.87%)，緩慢性心律失常檢出率(5.68%)低於右冠狀動脈痙攣(47.83%)(P<0. 05)；86例心律失常患者中，缺血性心律失常比率(76.74%)高於再灌注性心律失常(1 6.30%)和雙期性心律失常(6.96%)(P<0.05)；左前降支缺血性心律失常比率(67.57%)低於有冠狀動脈(90．OO%)，冉灌注性心律失常比率(27.02%)高於右冠狀動脈(3.33%)(P<0.05);VAP發作時，23例(14.38%)發生VAP性暈厥，其中左前降支5例(21.74%)、左主幹4例(1 7.39%)、右冠狀動脈10例(43. 48%)、多支冠狀動脈4例(17.39%)，左前降支VAP性暈厥比率低於右冠狀動脈(P<0.05)。結論 VAP患者痙攣靶血管主要為左前降支，其次為右冠狀動脈；VAP發作時心律失常主要由靶血管痙攣致心肌缺血引起；左前降支痙攣易引起室性心律失常，右冠狀動脈痙攣易引起緩慢性心律失常；VAP發作時發生VAP性暈厥的主要原因是右冠狀動脈痙攣所致的緩慢性心律失常。

近年來，由冠狀動脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)引起的冠狀動脈痙攣綜合征(coronary arteryspasm syndrome，CASS)逐漸受到學者關注。CASS包括CAS性心絞痛(coronary artery spasm angina，CASA)、CAS誘發急性心肌梗死、CAS誘發心律失常、CAS誘發心力衰竭、CAS誘發無癥狀性心肌缺血，其中CASA分為典型與非典型2種類型，典型CASA即變異型心絞痛(variant anglna pectoris，VAP)。但目前我國對VAP深入研究的報道較少，部分VAP患者未能得到及時的診斷與處理。本研究探討VAP患者痙攣靶血管部位的判斷及其與心律失常的關係，報道如下。

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資料與方法

1.1 一般資料1 980年6月 201 6年6月河南省人民醫院確診VAP患者1 60例，男137例，年齡(50.8±10.6)歲；女23例，年齡(52.8±11.4)歲。VAP診斷符合以下幾項：(1)具有靜息條件下（易髮狀態）和發作時間周期性（相對固定某一時間段）的雙重特點，多在午夜至清晨發病；(2) VAP發作時，常規心電圖( electrocardiogram．ECG)或動態心電圖( dynamic electrocardiogram，DCG)記錄到≥2個相關聯導聯ST段明顯抬高(≥1 mm)和／或高聳的T波（包括T波假性正常化），待VAP完全緩解後，抬高的ST段和／或高聳的T波恢復至發作前狀態；(3)排除急性ST抬高型心肌梗死和其他非冠狀動脈病變所引起的ST-T改變；(4)排除非典型CASA。

1.2 方法回顧性分析1 60例VAP患者的臨床資料，記錄VAP發作時心電圖不同導聯ST-T抬高情況，判斷相對應的痙攣靶血管，統計VAP發作時不同痙攣靶血管心律失常檢出率，心律失常發生機制以及VAP性暈厥發生情況。

1.2.1 痙攣靶血管判定及分型參考文獻，在心絞痛發作時與痙攣靶血管供血區相一致的ECG導聯ST段明顯抬高和／或高聳T波(ST-T)改變，判斷痙攣靶血管。(1)左冠狀動脈痙攣型：前壁V1 - V5導聯出現ST-T抬高改變，提示痙攣靶血管可能為左前降支；側壁工、aVL及V6等導聯出現ST-T抬高改變，提示痙攣靶血管可能為左迴旋支；前壁和側壁Vl～V6、工及aVI。等導聯jLI_I現ST-T抬高改變，提示痙攣靶血管可能為左主幹；(2)右冠狀動脈痙攣型：下壁Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯和／或正後壁V，～V。導聯出現ST-T改變，提示痙攣靶血管可能為右冠狀動脈；(3)多支冠狀動脈痙攣型：不同導聯同時、相繼或交替出現ST-T抬高改變，需注意區別一支冠狀動脈多部位痙攣。

1.2.2VAP發作時心律失常的定義VAP發作時檢測到的心律失常定義為VAP發作時（無論是癥狀加重期還是緩解期）心律失常，非VAP發作時檢測到的心律失常為固有心律失常。

1.2.3VAP發作時心律失常發生機制的分類，主要根據VAP發作時導致心律失常發生的冠狀動脈的血流狀況進行分類。(1)缺血性（或閉塞性）心律失常：指開始出現VAP癥狀至癥狀高峰期，ECG表現為ST段抬高和／或T波高聳遞增過程中所發生的心律失常；(2)再灌注性（或再通性）心律失常：指隨VAP癥狀緩解，ECG表現為抬高的ST段回落和／或T波高聳遞減過程中發生的心律失常；(3)雙期性心律失常：同一患者兼有缺血性和再灌注性心律失常。

1.2.4VAP性暈厥判定VAP性暈厥定義為VAP患者在VAP發作包括癥狀初始、加重、緩解至完全消失的整個過程中發生的暈厥。DCG可記錄到VAP性暈厥發生時所出現的特徵性ST-T改變及其相關的心律失常，區別於其他原因所引起的暈厥。

1.3 統計學處理應用SPSS 18.O軟體進行統計分析，計數資料比較採用X^-檢驗，檢驗水準a=0.05。

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結 果

2.1 VAP發作時痙攣靶血管與心律失常檢m情況

160例中左冠狀動脈痙攣型94例(58.75%)，右冠狀動脈痙攣型46例(28.75%)，多支冠狀動脈痙攣型20例(12.50%)。160例中，17例(10.63%)檢出固有心律失常，其中室上性心律失常9例，室性心律失常3例，室上性並室性心律失常5例。VAP發作時檢出心律失常86例(53.75%)，左前降支痙攣心律失常檢出率(42.05%)低於右冠狀動脈痙攣(65.22%)(P<0. 05)，其中室性心律失常檢出率(27.27%)高於右冠狀動脈痙攣(10.87%)，緩慢性心律失常檢出率(5.68%)低於右冠狀動脈痙攣(47.83%)(P<0.05)（因多支冠狀動脈痙攣靶血管的易變性，左冠狀動脈痙攣者中左迴旋支和左主幹痙攣病例數較少，因此，僅比較左前降支與右冠狀動脈痙攣的參數）。見表1，圖1。

2.2VAP發作時痙攣靶血管心律失常與其發生機制分類及VAP性暈厥發生情況86例VAP發作時心律失常患者中，缺血性心律失常比率(76.74%)高於再灌注性心律失常(16.30%)和雙期心律失常(6.96%)(P<0.05)；左前降支缺血性心律失常比率(67.57%)低於右冠狀動脈(90.00%)，再灌注性心律失常比(27.02%)高於右冠狀動脈(3.33%)(P<0.05)。VAP發作時，23例(14.38%)發生VAP性暈厥，其中左前降支5例(21.74%)、左主幹4例(17.39%)、右冠狀動脈10例(43.48%)、多支冠狀動脈4例(17.39%)，左前降支VAP性暈厥比率低於右冠狀動

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討 論

本組1 60例VAP患者中，男性137例(85.6%)，女性23例(14.4%)，男性所佔比例明顯高於女性。同時，男、女性年齡均約50歲，說明VAP以中年男性多見，與報道一致。

本研究根據VAP發作時ECG抬高的ST段和／或高聳T波的導聯部位，可初步判斷痙攣靶血管的部位，並根據痙攣靶血管所涉及的支數區分為左冠狀動脈痙攣型、右冠狀動脈痙攣型、多支冠狀動脈痙攣型。本研究1 60例患者中左冠狀動脈痙攣型94例（左前降支88例，左迴旋支2例，左主幹4例），右冠狀動脈痙攣型46例，多支冠狀動脈痙攣型20例，說明本組患者痙攣靶血管主要為左前降支，其次是右冠狀動脈和多支冠狀動脈，也與文獻報道一致。這種判斷痙攣靶血管部位的方法可由經皮冠狀動脈介入術證實。經皮冠狀動脈介入術中可發現冠狀動脈管腔痙攣狹窄，甚至閉塞。如患者同時有心絞痛發作且伴有ECG相關導聯的ST-T改變，若ST-T改變與術前心絞痛發作時ST-T改變的ECG導聯部位一致，且可使用硝酸甘油等藥物緩解，可認為術前判斷正確；若痙攣靶血管有需要處理的器質性狹窄病變（尤其是對鈣拮抗劑有耐受性的頑固性VAP患者），可考慮植入支架。支架植入後VAP不再發作，則表明痙攣靶血管部位判斷及處理措施正確。

本研究1例50歲男性患者，反覆發作性胸痛3個月，以「急性冠狀動脈綜合征」診斷入院，行冠狀動脈造影顯示左冠狀動脈主幹、左前降支和右冠狀動脈分別狹窄30%、70%與80%，於右冠狀動脈80%狹窄處植入支架。術後患者心絞痛未能緩解，心絞痛發作時ECG顯示工、aVL及V2～V5導聯ST-T明顯抬高。進一步詢問病史，發現心絞痛多在凌晨發作，具有靜息條件下發作和周期性發作的雙重特點，診斷為VAP，痙攣靶血管可能為左冠狀動脈，而非右冠狀動脈。應用鈣拮抗劑治療後，心絞痛未再複發。因此，對心絞痛患者，應詳細詢問病史，對可疑VAP患者應在心絞痛發作時描記ECG，以協助診斷VAP，判定痙攣靶血管部位，避免誤診誤治。需要注意的是，多支冠狀動脈痙攣的VAP患者其痙攣靶血管部位具有易變性和不確定性，心電圖ST-T改變也具多樣性，在痙攣靶血管部位判斷、擬採取介入治療措施時應慎重。

VAP患者心絞痛發作時，由於痙攣靶血管部位、痙攣程度、痙攣持續時間和側支循環狀況等不同，心律失常檢出率和心律失常類型也不相同。本研究結果表明，86例心律失常患者中左前降支痙攣，室性心律失常檢出率高於右冠狀動脈痙攣，緩慢性心律失常檢測率低於右冠狀動脈痙攣，說明左前降支痙攣易引起室性心律失常，右冠狀動脈痙攣易引起緩慢性心律失常，與文獻報道相符。本研究結果說明，在VAP發作時產生心律失常的機制方面，缺血性心律失常比率明顯高於再灌注性心律失常和雙期心律失常，左前降支缺血性心律失常比率低於右冠狀動脈，再灌注性心律失常比率高於右冠狀動脈痙攣，也與文獻報道相符，說明痙攣靶血管閉塞所致的心肌缺血是VAP患者心絞痛發作時產生心律失常的主要機制，也與痙攣靶血管開通所致的心肌再灌注有關。目前對VAP患者心絞痛發作時發生雙期心律失常的臨床報道尚少，需進一步深入研究。

本組23例發生VAP性暈厥，發生率14. 38%，高於文獻報道的12.5%-13%，可能與評判標準差異或例數較少有關。本研究結果顯示，左前降支VAP性暈厥比率低於右冠狀動脈，表明右冠狀動脈痙攣較左前降支痙攣易引起VAP性暈厥，右冠狀動脈痙攣引起的缺血性心律失常是VAP性暈厥的主要原因。對VAP性暈厥頻繁發生，且證實為威脅生命的緩慢性或／和快速室性心律失常時，如鈣拮抗劑治療效果欠佳，則可考慮植入心臟起搏器或／和心臟除顫復律器。

本研究結果提示，VAP患者痙攣靶血管部位主要為左前降支；痙攣靶血管痙攣所致的心肌缺血是引起心律失常的主要原因，且右支冠狀動脈痙攣引起的缺血性心律失常檢出率高於左前降支；左前降支痙攣易引起室性心律失常，右支冠狀動脈痙攣易引起緩慢性心律失常；右冠狀動脈痙攣所致的緩慢性心律失常是引起VAP患者心絞痛發作時暈厥的主要原因。由於本研究樣本量較小且缺少相應的基礎對照性研究資料，因此確切結論尚需多中心、大樣本進一步深入研究。

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