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關於腰椎間盤突出症不得不說的幾個誤區

腰椎間盤突出症的臨床表現各不相同,在臨床的診治中存在不少誤區,這些誤區有可能導致患者治療上出現原則性錯誤,從而延緩或加重病情,加重患者的心理和經濟負擔。根據多年的臨床工作經驗,筆者總結出在基層臨床中主要存在的診治誤區,希望基層醫師加以注意。

誤區一:腰腿痛=椎間盤突出症

基層醫師由於受業務能力影響,很多時候只要見腰腿痛就認定是腰椎間盤突出症。其實腰椎間盤突出症只是引起腰腿痛的一個原因之一,如慢性腰肌勞損、腰椎間狹窄症、腰椎滑脫、骨質疏鬆、椎體結核、腫瘤等都能引起腰腿痛,這需要專科醫生來鑒別診斷。

一般來說,腰部椎管外軟組織損傷,如骶刺肌炎、腰3橫突綜合征、臀肌損傷等病變,一般表現為靜息痛,出現的下肢放射痛部位模糊,自腰部或臀部向下肢後外側放射至腘窩處,傳導至足部少見;而腰椎間盤突出症制動卧位疼痛減輕,咳嗽、大小便及活動後疼痛加重,絕大多數有腰痛伴單側或雙側下肢至膝關節以下放射痛伴麻木;如腰痛或腰腿痛持續進行性加重,應考慮椎體腫瘤、結核、炎症等病變的可能。

誤區二:腰椎間盤突出=腰椎間盤突出症

隨著CT及MRI的普遍使用,不僅為腰椎間盤突出症的診斷提供了直接的影像資料,還可以通過三維觀察做出突出物的大小、類型、位置等判斷,確實提高了該病的診斷正確率,這些優點使一些基層骨科醫師容易忽視它們的不足之處,進入影像診斷與臨床診斷脫節的誤區。一味地依靠這些輔助檢查,輕視或忽視體格檢查及臨床表現,都是不可取的。

應該明確的是:影像上的腰椎間盤突出(或膨出)與臨床上的腰椎間盤突出症是完全的兩個不同概念。前者僅指影像學有椎間盤突出症或膨出客觀影像,這些有許多是生理性蛻變。後者必須是患者產生了相當的主觀癥狀和客觀體征。

我們必須明白:僅影像學證實,而無相應臨床表現及體征是不能做出腰椎間盤突出症診斷的。

注意:由於X線片不能直接提供「突出」的影像征,亦被誤認為可以省略,而直接採用CT或MRI檢查,這就是為什麼「腰椎做了CT,而遺漏了腰椎結核」;「腰椎做了MRI,而漏診了脊椎畸形或小關節病變「的原因。或者將腰椎間盤膨出診為突出。每種檢查方法,各有其所長及不足,不能只見樹木,不見森林,診斷時不應過多或只依靠CT或MRI。

誤區三:治療方法選擇盲目

大部分腰椎間盤突出症患者經非手術治療可獲得較好的治療效果,只有部分患者經保守治療不見好轉或反覆發作,才考慮手術治療。但一旦保守治療無效應及早放棄或改用其他治療方法。

在部分沒有手術條件的基層醫院、診所或非手術科室,不顧患者療效如何便盲目長時間大重量骨盆牽引,頻繁反覆的硬膜外(骶管)激素注射治療,或反覆多次的麻醉下重力推拿等,以致延誤診治或出現併發症。

手術治療是治療腰椎間盤突出症有效的方法之一,在這一問題上有兩種截然不同的態度:盲目手術;拒絕手術。前者認為只有手術才能根治,從而不加選擇的只要CT/MRI發現腰椎間盤突出就手術,既加重了患者的經濟負擔,也增加了「腰椎手術失敗綜合征」發生的機會。

根據有關文獻的統計,腰椎間盤突出症真正需要手術的不到10%,手術治療是有嚴格的手術適應證及禁忌證,併發症也多見,遠期效果也並不都滿意。而拒絕手術者,則把手術帶來的神經損傷、負面影響擴大化,堅持保守治療,不管療效如何,一用到底,以致延誤或加重病情出現併發症。

對有手術適應證的患者,任何保守療法都是不可代替的,如出現單根神經及馬尾神經麻痹,大小便失禁、足下垂等,必須手術並且是刻不容緩,否則,會造成神經根不可逆的損傷。

誤區四:介入治療,一試就靈

目前常用的有兩種介入治療方法:一是經皮椎間盤穿刺抽吸術;二是經皮椎間盤髓核溶解術。兩者均具有創傷小、住院時間短,適用於中小醫院。但應嚴格選擇病例,不應過分誇大效果,避免給患者造成錯誤的療效認知。

其實介入治療後,神經血管的損傷、椎間盤炎、過敏性休克並不罕見。適應證是:

坐骨神經痛,患者確有腰痛、腿痛比腰痛更劇烈。

下肢感覺運動障礙。

脊神經受壓,如直腿抬高試驗陽性。

CT/MRI等影像學檢查與臨床癥狀相符,證實為單純椎間盤突出或儘管有椎體後緣骨質增生或關節突增生,但確診為椎間盤突出為主要壓迫因素。

經保守治療6周療效不佳或病史雖短,但痛苦較大的患者。

要注意,術後康復患者在一定時間內要配帶腰圍,同時加強腰背肌功能鍛煉,但不宜長時期使用腰圍,3個月後可參加工作,但半年內不得彎腰搬重物。

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